Приложение 2. Согласие на обработку персональных данных (является приложением к заявлению о предоставлении единовременной компенсации на приобретение цифровой эфирной телевизионной приставки или пользовательского оборудования для приема сигнала спутникового телевизионного вещания)

Приложение 2
к Порядку
предоставления единовременной
компенсации отдельным категориям
постоянно проживающим в Тульской
области, на приобретение и установку
пользовательского оборудования для приема
сигнала спутникового телевизионного вещания

Согласие
на обработку персональных данных
(является приложением к заявлению о предоставлении
единовременной компенсации на приобретение цифровой эфирной
телевизионной приставки или пользовательского оборудования
для приема сигнала спутникового телевизионного вещания)

Я, _________________________________________________________________________ _____.

(фамилия, имя, отчество)

Зарегистрированный(ная) по адресу _________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

	паспорт		, выдан		,
		(серия и номер)		(дата)		(кем и когда выдан)
	(кем и когда выдан)

	(заполняется, если согласие дается представителем субъекта персональных данных) Представитель субъекта персональных данных:
	(фамилия, имя, отчество представителя субъекта персональных данных)
	(адрес представителя субъекта персональных данных)
	(номер основного документа, удостоверяющего личность представителя субъекта персональных данных, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)
	(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя субъекта персональных данных, при получении согласия от представителя субъекта персональных данных)

даю согласие оператору персональных данных: Государственное учреждение Тульской области "Управление социальной защиты населения Тульской области", адрес: г. Тула, ул. Плеханова, д. 48 б

на обработку с целью предоставления мне ежемесячной денежной выплаты как в соответствии с Законом Тульской области от 28.12.2004 N 493-3TO "О мерах социальной поддержки отдельных категорий жителей Тульской области"

следующего перечня моих персональных данных:

фамилия, имя, отчество, год, месяц, число и место рождения, возраст, адрес регистрации и адрес фактического проживания, семейное положение, степень родства, контактная информация (номер телефона), СНИЛС и иных персональных данных, указанных в заявлении, или в прилагаемых к указанному заявлению документах.

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Я согласен с тем, что мои персональные данные будут обрабатываться как неавтоматизированным, так и автоматизированным способом, в том числе с использованием региональных информационных систем Тульской области, техническое сопровождение средств защиты информации которых осуществляется государственным автономным учреждением Тульской области "Центр информационных технологий" (адрес: 300041, г. Тула, пр. Ленина, д. 2).

Срок действия согласия на обработку персональных данных:

настоящее согласие на обработку персональных данных действует со дня его подписания до отзыва, который может быть осуществлен путем подачи моего личного письменного заявления в адрес оператора персональных данных.

"__" ___________ 20 __ г. ________________ ____________________

(подпись) (расшифровка подписи)