Приложение 1. Заявление о предоставлении единовременной компенсации

Приложение 1
к Порядку
предоставления единовременной
компенсации отдельным категориям
постоянно проживающим в Тульской
области, на приобретение и установку
пользовательского оборудования для приема
сигнала спутникового телевизионного вещания

В ГУ ТО "Управление социальной защиты населения

Тульской области"

от ________________________________,

(ФИО заявителя)

проживающего по адресу: ____________

___________________________________

номер контактного телефона: __________

паспорт: серия __________ N__________

выдан _____________________________

___________________________________

___________________________________

СНИЛС ____________________________

Дата рождения _____________________

Место рождения ____________________

С паспортом сверено:

___________________________________

(подпись специалиста управления)

Заявление

Прошу предоставить мне единовременную компенсацию в соответствии с постановлением правительства Тульской области от 20.11.2012 N 661 "О Порядке расходования средств резервного фонда правительства Тульской области" и перечислить денежную выплату на лицевой счет __________

____________________________________________________________________ ______________

(реквизиты банка и номер лицевого счета заявителя)

____________________________________________________________________ ______________

или почтовое отделение Федерального государственного унитарного предприятия "Почта России" N _____.

Сообщаю сведения о членах моей семьи по состоянию на "___" _________ 201_ года:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Место рождения	СНИЛС	Адрес регистрации	Адрес фактического проживания	Степень родства

Документы, подтверждающие целевое использование средств, предоставленных на приобретение цифровой эфирной телевизионной приставки (приобретение и установку пользовательского оборудования для приема сигнала спутникового телевизионного вещания), предоставил.

"___" _________ 201_ г. ____________________/____________________

подпись заявителя (расшифровка подписи)