Приложение 3. Акт проверки органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение 3
к Административному регламенту

____________________________________________________________________ ______

(наименование органа муниципального контроля)

__________________________ "__" _____________ 20__ г.

(место составления акта) (дата составления акта)

__________________________

(время составления акта)

Акт проверки
органом муниципального контроля юридического лица,
индивидуального предпринимателя N __________

По адресу/адресам: ________________________________________________________

(место проведения проверки)

На основании: _____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

была проведена ______________________________________ проверка в отношении:

(плановая/внеплановая, документарная/выездная)

____________________________________________________________________ ______ (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

"__" ___ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность ___

"__" ___ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность ___

Общая продолжительность проверки: _________________________________________

(рабочих дней/часов)

Акт составлен: ____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______ (наименование органа муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

____________________________________________________________________ ______

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения

проверки: _________________________________________________________________

Лицо(а), проводившее проверку: _____________________________________________

____________________________________________________________________ ______

При проведении проверки присутствовали: ____________________________________

____________________________________________________________________ ______

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований,

установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов): __________________________________________________________________

выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале

осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

____________________________________________________________________ ______

выявлены факты невыполнения предписаний органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):

____________________________________________________________________ ______

нарушений не выявлено _____________________________________________________

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

________________________ ____________________________________________

(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя ЮЛ, ИП его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального

предпринимателя, проводимых органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

________________________ ____________________________________________

(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя ЮЛ, ИП, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые к акту документы: _____________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"__" ______________ 20__ г.

_______________

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

____________________________________________________________________ ______

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)