Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, документов, а также
постановка граждан на учет в качестве
нуждающихся в жилых помещениях"

В администрацию муниципального образования

(либо в многофункциональный центр предоставления

государственных и муниципальных услуг)

Адрес:_______________________________

_______________________________________

(ФИО, паспортные данные)

_______________________________________

_______________________________________

(почтовый адрес)

_______________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты)

Заявление

Прошу Вас принять меня на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма, в связи с

____________________________________________________________________ ______________

(указать причину: отсутствие жилого помещения; обеспеченность общей площадью жилого

____________________________________________________________________ ______________

помещения на одного члена семьи менее учетной нормы; проживание в помещении, не отвечающем

____________________________________________________________________ ______________

установленным для жилых помещений требованиям; проживание в жилом помещении, занятом

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

несколькими семьями, в одной из которых имеется гражданин, страдающий тяжелой формой заболевания,

______________________________________________________________

при которой совместное проживание невозможно)

Состав моей семьи _________ человек:

1. Заявитель ___________________________________________________________________

(Ф.И.О., число, месяц, год рождения) (подпись)

2. Супруг(а) ____________________________________________________________________

(Ф.И.О., число, месяц, год рождения) (подпись)

3. _________________________________________________________________________ ____

(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения) (подпись)

4. _________________________________________________________________________ ____

(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения) (подпись)

5. _________________________________________________________________________ ____

(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения) (подпись)

Об изменении места жительства, состава семьи, семейного положения, а также в случае улучшения жилищных условий, когда норма общей площади жилого помещения на одного члена семьи станет равной норме предоставления жилых помещений по договору социального найма или превысит ее, или при возникновении других обстоятельств, при которых необходимость в предоставлении жилого помещения отпадет, обязуюсь проинформировать не позднее 30 рабочих дней со дня возникновения таких изменений.

"____" _____________ 20__ г. ______________________________

(подпись заявителя)

Для получения Услуги прилагаются следующие документы:

1.____________________________________________________________

2.____________________________________________________________

3.____________________________________________________________

4.____________________________________________________________

*Конечный результат предоставления услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа

(нужное подчеркнуть).

__________ ______/____________

(дата) (подпись заявителя)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации. Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

___________/__________

(подпись заявителя)