Приложение N 2. Заявление об аннулировании разрешения на установку рекламной конструкции

Приложение N 2
к административному регламенту

Главе администрации муниципального

образования Воловский район

Пишему С. Ю.

	от юридического лица
	(полное наименование, ИНН,
	номер государственной регистрации,
	юридический адрес, почтовый адрес)
	(Ф.И.О, должность представителя)
	действующего на основании
	(название документа)
	(контактный телефон, адрес эл. почты)
	от физического лица
	(ФИО, паспортные данные)
	(почтовый адрес)
	(контактный телефон, адрес эл. почты)

Заявление
об аннулировании разрешения на установку рекламной конструкции

Прошу Вас аннулировать разрешение на установку рекламной конструкции N ________ от _______________________

по адресу: ___________________________________________________________________________

(место установки рекламной конструкции)

(тип и размеры рекламной конструкции)

"		"		20		года
								(подпись заявителя)

Для получения Услуги прилагаются следующие документы:

1.
2.
3.

* Конечный результат предоставления Услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

* Решение об отказе в предоставлении Услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

Банковские реквизиты (наименование банка, ИНН банка, расчетный счет, корр. счет, БИК и т.п., фамилия, имя, отчество руководителя) - для юридических лиц.

			/
М.П.		(подпись)
			/
(дата)		(подпись заявителя)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина, обратившегося
за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

			/
(дата)		(подпись заявителя)