Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на строительство

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на строительство
при осуществлении строительства,
реконструкции объектов капитального строительства,
расположенных на территории
муниципального образования город Донской"

В ___________________________________________

(наименование органа местного самоуправления)

Сведения о заявителе (застройщике):

_____________________________________________

_____________________________________________

(полные Ф.И.О. физического лица (в том числе

физического лица, зарегистрированного

в качестве индивидуального предпринимателя),

полное наименование организации и

организационно-правовой формы юридического лица)

в лице:

_____________________________________________

(Ф.И.О. руководителя или иного уполномоченного

лица, представителя физического лица)

_____________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

_____________________________________________

(вид документа, серия, номер документа, кем и когда выдан)

_____________________________________________

_____________________________________________

_____________________________________________

Сведения о государственной регистрации

юридического лица (индивидуального предпринимателя):

ОГРН (ОГРНИП) _______________________________

ИНН _________________________________________

Контактная информация:

Телефон: ____________________________________

Эл.почта: ___________________________________

Адрес места нахождения (регистрации)

юридического лица/адрес места жительства

(регистрации) физического лица: _____________

_____________________________________________

_____________________________________________

Почтовый адрес: _____________________________

_____________________________________________

Заявление
о выдаче разрешения на строительство
от "___" ___________ 20___ г.

В соответствии со статьей 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации прошу выдать разрешение (ненужное зачеркнуть) на строительство (реконструкцию) в полном объеме (по отдельным этапам):

наименование объекта:

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

наименование этапа: _______________________________________________________________

площадь объекта: __________________________________________________________________

на земельном участке по адресу:

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

кадастровый номер земельного участка: ______________________________________________

сроком на ________________________ месяца(ев).

(в соответствии с ПОС)

При этом сообщаю, что строительство будет осуществляться на основании

следующих документов:

Градостроительный план земельного участка (проект планировки территории и проект межевания территории):

N

____________________________________________________________________ _____________,

утвержденный "____" ____________________ г. ________________________________________

____________________________________________________________________ _____________.

(дата и номер документа об утверждении, орган, его утвердивший)

Право на пользование землей закреплено ______________________________________________

__________________________ N __________ от "___" ___________________________________ г.

(наименование документа (договор аренды, соглашение к договору аренды, свидетельство о государственной регистрации права и другие), его номер и дата)

Схема планировочной организации земельного участка с обозначением места

размещения объекта капитального строительства ________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(шифр, дата составления)

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в администрацию (наименование муниципального образования Тульской области)

____________________________________________________________________ ________.

Результат предоставления муниципальной услуги прошу (нужное подчеркнуть):

- вручить лично;

- направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме

документа на бумажном носителе.

Приложение:

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

Застройщик ______________________________________________________________________

(наименование, должность юридического лица)

__________________________/_________________________________________ ______________

(подпись) (Ф.И.О.)

(место печати)