Приложение N 3. Акт проверки органом ведомственного контроля подведомственной медицинской организации

Приложение N 3
к приказу
министерства
здравоохранения
Тульской области
от 31.01.2019 г. N 30-осн

Министерство здравоохранения Тульской области

_________________________________________________________________

(наименование органа ведомственного контроля)

						"__" ___________ 20 __ г.
	(место составления акта)					(дата составления акта)
			(время составления акта)

Акт проверки
органом ведомственного контроля
подведомственной медицинской организации

N __________________

На основании приказа министерства здравоохранения Тульской области от "__" _________ 20 __ года N __________________

была проведена

____________________________________________________________________ ________________

проверка

(вид и форма проверки: плановая/внеплановая, документарная/выездная, целевая/комплексная)

в отношении _________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________________

(наименование юридического лица)

по адресу/адресам:

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

(место проведения проверки)

Дата и время проведения проверки:

с _________________ по __________________ 20 ____ года. Продолжительность _______________

С копией приказа о проведении проверки ознакомлен: ______________________________________

____________________________________________________________________ ________________

(заполняется при проведении выездной проверки, фамилия, имя, отчество, подпись, дата)

Лицо(а), проводившее(ие) проверку: _____________________________________________________

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

(фамилия, имя, отчество, должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества, должности экспертов и/или наименования экспертных организаций)

При проведении проверки присутствовали: _______________________________________________

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя медицинской организации, присутствовавших при проведении проверки ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности)

В ходе проведения проверки установлено следующее:

1. Соблюдение порядков оказания медицинской помощи

(Сведения о результатах проверки, в том числе о выявленных нарушениях, об их характере и о лицах, допустивших указанные нарушения)

2. Соблюдение стандартов медицинской помощи _________________________________________

____________________________________________________________________ ________________

(Сведения о результатах проверки, в том числе о выявленных нарушениях, об их характере и о лицах, допустивших указанные нарушения)

3. Соблюдение безопасных условий труда, требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации (уничтожению) ________________________________

____________________________________________________________________ ________________

(Сведения о результатах проверки, в том числе о в