Приложение N 3. Акт проверки органом ведомственного контроля подведомственной медицинской организации

Приложение N 3
к приказу
министерства
здравоохранения
Тульской области
от 31.01.2019 г. N 30-осн

Министерство здравоохранения Тульской области

_________________________________________________________________

(наименование органа ведомственного контроля)

						"__" ___________ 20 __ г.
	(место составления акта)					(дата составления акта)
			(время составления акта)

Акт проверки
органом ведомственного контроля
подведомственной медицинской организации

N __________________

На основании приказа министерства здравоохранения Тульской области от "__" _________ 20 __ года N __________________

была проведена

____________________________________________________________________ ________________

проверка

(вид и форма проверки: плановая/внеплановая, документарная/выездная, целевая/комплексная)

в отношении _________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________________

(наименование юридического лица)

по адресу/адресам:

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

(место проведения проверки)

Дата и время проведения проверки:

с _________________ по __________________ 20 ____ года. Продолжительность _______________

С копией приказа о проведении проверки ознакомлен: ______________________________________

____________________________________________________________________ ________________

(заполняется при проведении выездной проверки, фамилия, имя, отчество, подпись, дата)

Лицо(а), проводившее(ие) проверку: _____________________________________________________

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

(фамилия, имя, отчество, должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества, должности экспертов и/или наименования экспертных организаций)

При проведении проверки присутствовали: _______________________________________________

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя медицинской организации, присутствовавших при проведении проверки ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности)

В ходе проведения проверки установлено следующее:

1. Соблюдение порядков оказания медицинской помощи

(Сведения о результатах проверки, в том числе о выявленных нарушениях, об их характере и о лицах, допустивших указанные нарушения)

2. Соблюдение стандартов медицинской помощи _________________________________________

____________________________________________________________________ ________________

(Сведения о результатах проверки, в том числе о выявленных нарушениях, об их характере и о лицах, допустивших указанные нарушения)

3. Соблюдение безопасных условий труда, требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации (уничтожению) ________________________________

____________________________________________________________________ ________________

(Сведения о результатах проверки, в том числе о выявленных нарушениях, об их характере и о лицах, допустивших указанные нарушения)

4. Соблюдение медицинскими работниками, руководителями медицинских организаций, фармацевтическими работниками и руководителями аптечных организаций ограничений, применяемых к ним при осуществлении профессиональной деятельности ________________________________________

____________________________________________________________________ _______________

(Сведения о результатах проверки, в том числе о выявленных нарушениях, об их характере и о лицах, допустивших указанные нарушения)

5. Соблюдения законности и обоснованности совершенных хозяйственных и финансовых операций в проверяемом периоде подведомственными учреждениями ______________________________

Прилагаемые к акту документы: _________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ___________________________________________________

____________________________________________________________________ ________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

____________________________________________________________________ ________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного медицинской/аптечной организации)

"__" _______________ 20 __ г. (подпись)

	Пометка об отказе от ознакомления с актом проверки:
		(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего(их) проверку)