Приложение N 5. Запрос о представлении документов (информации)

Приложение N 5
к приказу
министерства
здравоохранения
Тульской области
от 31.01.2019 г. N 30-осн

_______________________________

(наименование и место нахождения

_______________________________

подведомственной организации)

Запрос N __________
о представлении документов (информации)

	(место составления)		(дата)

В соответствии с приказом министерства здравоохранения Тульской области от "_" _________ 20 __ года N ______________

о проведении _____________________________________________________________________

(вид и форма проверки: плановая/внеплановая, целевая/комплексная)

документарной проверки контроля качества и безопасности медицинской деятельности, ведомственного финансового контроля в отношении

____________________________________________________________________ ______________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество и должность руководителя)

Вам необходимо представить в течение пяти дней со дня вручения настоящего запроса следующие документы (информацию): ________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Информация должна быть представлена по адресу: г. Тула, ул. Оборонная, д. 114 г, кабинет N ___.

Истребуемые документы (информация) представляются в виде заверенных копий. Копии документов заверяются подписью руководителя (заместителя руководителя) и (или) иного уполномоченного лица и печатью медицинской организации.

Непредставление в установленный срок либо отказ от представления оформленных в установленном порядке документов и (или) иных сведений, необходимых для осуществления контроля, а равно представление таких сведений в неполном объеме или в искаженном виде влечет ответственность, предусмотренную законодательством Российской Федерации.

Должностное лицо министерства здравоохранения Тульской области:

_______________________ ________ ________

(наименование должности) (подпись) (Ф.И.О.)

Запрос о представлении документов (информации) получил:

____________________________________________________________________ ______________

(должность, Ф.И.О. руководителя медицинской организации, подпись, дата)