Приложение N 1. Акт обследования технического состояния объекта

Приложение N 1
к Критериям
отбора (балльная оценка)
объектов для включения в перечень
ремонта и содержания автомобильных
дорог местного значения

Акт
обследования технического состояния объекта

____________ 201_ г.

Комиссия, утвержденная постановлением администрации муниципального образования от "__" __________ 201__ г. N "____", в составе:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

провела обследование (наименование объекта, адрес/местонахождение объекта)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

В ходе обследования установлено следующее:

1. Общие сведения

1.1. Группа дорог по транспортно-эксплуатационным характеристикам

____________________________________________________________________ _______

(Показатель интенсивности движения, автомобилей/сутки)

1.2. Техническое состояние объекта (визуальная оценка покрытия дороги

по прочности)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(Аварийное, предаварийное, удовлетворительное, неудовлетворительное)

2. Показатель социальной значимости объекта

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(Автобусные пассажирские перевозки и школьные маршруты. Наличие социально значимых объектов и т.д.)

3. Итоги голосования жителей:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Выводы: _______________________________________________________________

Подписи: