Приложение N 1. Заявление о включении в члены общественного совета при министерстве образования Тульской области

Приложение N 1
к Положению
об общественном совете при
министерстве образования Тульской области

__________________________________

(наименование органа исполнительной

__________________________________

власти Тульской области)

от _______________________________

(ФИО)

Форма заявления-анкеты

Заявление
о включении в члены общественного совета при
министерстве образования Тульской области

Я, _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

прошу включить меня в состав общественного совета при министерстве образования Тульской области

1	Должность
2	Дата рождения
3	Место жительства
4	Контактный телефон
5	E-mail (при наличии)
6	Уровень образования, наименование учебного заведения
7	Наличие ученого звания, ученой степени
8	Трудовая деятельность за последние 5 лет
9	Общественная деятельность
10	Наличие (отсутствие) неснятой или непогашенной судимости
11	Дополнительная информация

В случае согласования моей кандидатуры подтверждаю соответствие требованиям, предъявляемым к члену общественного совета при министерстве образования Тульской области, и выражаю свое согласие войти в состав общественного совета.

К заявлению прилагаю:

- копия паспорта;

- фото 3x4;

- согласие на обработку персональных данных;

- протокол о выдвижении кандидата в члены общественного совета

____________________________________________________________________

(наименование должности руководителя организации)

содержащего предложение о выдвижении кандидата в члены общественного совета (при наличии).

"___" _________ 201 ____ г. __________________/___________________

(подпись) (расшифровка подписи)