Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 1
к административному регламенту
муниципальной услуги
"Районный материнский
(семейный) капитал"
Образец заявления
Главе Администрации
муниципального образования
Куркинский район
Г.М. Калине
__________________________________
__________________________________
__________________________________
проживающего(ей) по адресу:
__________________________________
__________________________________
__________________________________
тел. _____________________________
Заявление
Прошу предоставить средства материнского (семейного) капитала мне,_______
____________________________________________________________________ _
____________________________________________________________________ _
____________________________________________________________________ _
Ф.И.О. (в скобках в том числе в случае изменения фамилии,
которая была у заявителя при рождении ребенка)
Статус _______________________________________________________________
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
Дата рождения ________________________________________________________
(число, месяц, год)
Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
____________________________________________________________________ __
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
Адрес места жительства ________________________________________________
____________________________________________________________________ _
____________________________________________________________________ _
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)
Дети: ________________________________________________________________
____________________________________________________________________ _
(Ф.И.О., число, месяц, год)
____________________________________________________________________ __
____________________________________________________________________ __
(Ф.И.О., число, месяц, год)
____________________________________________________________________ _
____________________________________________________________________ _
(Ф.И.О., число, месяц, год)
____________________________________________________________________ _
____________________________________________________________________ _
(Ф.И.О., число, месяц, год)
____________________________________________________________________ _
____________________________________________________________________ _
(Ф.И.О., число, месяц, год)
____________________________________________________________________ _
____________________________________________________________________ _
(Ф.И.О., число, месяц, год)
Настоящим заявлением подтверждаю:
родительских прав в отношении ребенка __________________________________
____________________________________________________________________ _
(указать - не лишалась(ся) (лишалась(ся))
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден)
____________________________________________________________________ _
____________________________________________________________________ _
____________________________________________________________________ _
(подпись заявителя)
Согласен ____ (
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.