Приложение 1. Заявление о предоставлении средств материнского (семейного) капитала

Приложение 1
к административному регламенту
муниципальной услуги
"Районный материнский
(семейный) капитал"

Образец заявления

Главе Администрации

муниципального образования

Куркинский район

Г.М. Калине

__________________________________

__________________________________

__________________________________

проживающего(ей) по адресу:

__________________________________

__________________________________

__________________________________

тел. _____________________________

Заявление

Прошу предоставить средства материнского (семейного) капитала мне,_______

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Ф.И.О. (в скобках в том числе в случае изменения фамилии,

которая была у заявителя при рождении ребенка)

Статус _______________________________________________________________

(мать, отец, ребенок - указать нужное)

Дата рождения ________________________________________________________

(число, месяц, год)

Документ, удостоверяющий личность ______________________________________

____________________________________________________________________ __

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Адрес места жительства ________________________________________________

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

Дети: ________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _

(Ф.И.О., число, месяц, год)

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

(Ф.И.О., число, месяц, год)

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

(Ф.И.О., число, месяц, год)

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

(Ф.И.О., число, месяц, год)

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

(Ф.И.О., число, месяц, год)

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

(Ф.И.О., число, месяц, год)

Настоящим заявлением подтверждаю:

родительских прав в отношении ребенка __________________________________

____________________________________________________________________ _

(указать - не лишалась(ся) (лишалась(ся))

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден)

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

(подпись заявителя)

Согласен ____ (да/нет) на обработку, уточнение и передачу моих персональных данных в организации, реализующие мероприятия, связанные с вопросами моей социальной защиты, в соответствии с требованиями Федерального закона "О персональных данных".

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _

2. ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ __

3. ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ __

4. ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ __

5. ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ __

6. ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ __

_____________________ (дата)

_____________________ (подпись заявителя)

Заявление и прилагаемые к нему документы согласно перечню приняты

"__" ___________ 20__ г.

Подпись должностного лица, осуществляющего прием документов