Приложение N 2. Заявление о предоставлении ежемесячной материальной помощи студенту высшей медицинской образовательной организации, обучающемуся по целевому направлению министерства здравоохранения Тульской области

Приложение N 2
к приказу
министерства здравоохранения
Тульской области
от 19 февраля 2019 г. N 65-осн

Министру здравоохранения Тульской области

________________________________________

________________________________________,

(Ф.И.О., должность медицинского работника)

проживающего по адресу__________________

________________________________________

(домашний адрес, телефон)

________________________________________

Заявление

Я___________________________________________________________________ _________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт __________ N __________, выдан "______" _________20 _______ г.,

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

поступил(а)) в 20 _____году по целевому направлению министерства

здравоохранения Тульской области в_____________________________________________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

наименование высшего учебного заведения

по специальности _____________________________________________________________.

На основании пункта 2 Положения о порядке и размере предоставления ежемесячной материальной помощи студентам организаций, осуществляющих образовательную деятельность, утвержденного постановлением правительства Тульской области

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

прошу заключить со мной договор о предоставлении ежемесячной материальной помощи в размере три тысячи рублей.

К заявлению прилагаю:

- копию паспорта;

- согласие на обработку персональных данных;

- копию договора о целевом обучении;

- копию индивидуального номера налогоплательщика;

копию страхового номера индивидуального лицевого счета обязательного пенсионного страхования;

- выписку кредитной организации, содержащую реквизиты счета для перечисления денежных средств.

___________________		___________________
дата		подпись