Приложение N 1. Заявление на оказание материальной помощи в связи с трудной жизненной ситуацией

Приложение N 1
К Положению
о порядке оказания единовременной
материальной помощи жителям муниципального
образования Демидовское Заокского района,
попавшим в трудную жизненную ситуацию

Главе администрации

муниципального образования

Демидовское Заокского района

___________________________________

от _________________________________

___________________________________

Паспортные данные:

___________________________________

Адрес: _____________________________

__________________________________

Место работы _______________________

___________________________________

Заявление

Прошу оказать мне материальную помощь в связи с трудной жизненной ситуацией по причине:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Состав семьи ______________ человек.

Прилагаю требуемые документы в количестве __________ штук.

Против проверки представленных мной сведений не возражаю.

"______" ____________20 ____г. _________________________________

(подпись) ____________________________

Документы приняты "______" _____________20___ г.

________________________________________________________________

подпись и расшифровка подписи