Приложение 5. Заявка на получение ордера (разрешения) на производство земляных и ремонтно-восстановительных работ на территории муниципального образования Архангельское Каменского района

Приложение 5
к Нормам и правилам
благоустройства территории
муниципального образования
Архангельское Каменского района

Заявка
на получение ордера (разрешения) на производство земляных и
ремонтно-восстановительных работ на территории муниципального
образования Архангельское Каменского района

с. Архангельское "__" ___________ 201 г.

Заказчик (юридическое лицо) ___________________________________________

(полное название организации, предприятия, учреждения)

Руководитель _________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

Адрес _______________________________________________________________,

тел. _______________________________________

ИНН ____________, расч. счет ___________, банк ________________, БИК _____,

кор. счет _____________________________

М.П.

Заказчик (физическое лицо) _____________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

домашний адрес ___________________________________, тел. _______________

Паспорт: серия ______, N _______, дата выдачи _______, кем выдан __________

____________________________________________________________________ __

Свидетельство индивидуального предпринимателя: серия ______, N __________,

дата выдачи _______, кем выдано ________________________, ИНН ___________

Объект и его назначение ___________, адрес _______________________________ (указать улицы, на которых будут производиться работы)

Проект N ___________ разработан ____________________.

Основание для строительства, реконструкции, капитального ремонта и других видов работ:

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

Вид работ: ____________. Элементы благоустройства, которые будут нарушены: асфальт (тротуарная плитка) _____ кв. м, газон ___________ кв. м, грунт _____ кв. м, бордюр (поребрик) ____ шт.

Запрашиваемые сроки проведения работ: с "__" _____ 20___ г. по "__" ______ 20___ г.

Гарантийные обязательства заказчика

Договор с подрядной организацией имеется. Объект обеспечен проектно-сметной документацией, финансированием и материалами. Гарантирую восстановление нарушенного благоустройства и соблюдение сроков проведения работ. В случае прекращения работ (консервации) по вине заказчика или несоблюдения подрядной организацией сроков проведения работ заказчик несет ответственность за состояние благоустройства на объекте и прилегающей к нему территории. Об административной ответственности предупреждён.

"_____" ____________________ 20___ г.

_________________________________

(подпись руководителя, заказчика, Ф.И.О.)

М.П.

Подрядчик (юридическое лицо) ___________________________________________

(полное название организации, предприятия, учреждения)

Руководитель _________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Адрес _________________________, тел. _________, лицензия N _____ от _____

действительна до ______, ИНН ___________, расчетный счет _________________,

банк _____, БИК _____, кор. счет ______________________________

М.П.

Подрядчик (физическое лицо) __________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

место рождения _______________________________________________________,

дата рождения "___" ___________ 20__ г., домашний адрес __________________,

тел. _____. Паспорт: серия ______ N _____, дата выдачи ________, кем выдан

____________________. Свидетельство индивидуального предпринимателя:

серия ____, N _____, дата выдачи _____, кем выдано ____, ИНН _____

Гарантийные обязательства подрядчика

Гарантируем соблюдение сроков проведения работ, восстановление нарушенного благоустройства и четкое соблюдение Правил санитарного содержания и благоустройства территории муниципального образования Архангельское, а также других нормативных актов в части внешнего благоустройства. Об административной ответственности предупреждён.

"__" __________ 20__ г.

_______________________________________________

(подпись руководителя подрядной организации, Ф.И.О.)

М.П.

________________________________________________

(подпись ответственного производителя работ, Ф.И.О.)

Согласовано:

1. ________________________________________

2. ________________________________________

3._________________________________________