Приложение N 2. Согласие на назначение членом Молодежной избирательной комиссии Тульской области

Приложение N 2
к Положению
о молодежной избирательной
комиссии Тульской области

Согласие
на назначение членом Молодежной
избирательной комиссии Тульской области

В избирательную

комиссию Тульской области

Я, _________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие на назначение меня членом Молодежной избирательной комиссии Тульской области по предложению ______________________________________________________________________

(наименование субъекта вносящего предложение)

____________________________________________________________________ ________

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения "__" ___________ ___ г.

гражданство: ________________________________________________________________;

вид документа, удостоверяющего личность: _____________________________________

____________________________________________________________________ _________

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

____________________________________________________________________ _________

серия, номер и дата выдачи, наименование выдавшего органа)

____________________________________________________________________ _________

место работы, учебы ___________________________________________________________

(наименование основного места работы или учебы)

____________________________________________________________________ __________

образование __________________________________________________________________

(уровень образования, специальность, квалификация)

адрес места жительства ________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование субъекта Российской

____________________________________________________________________ __________

Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)

____________________________________________________________________ __________

телефон ______________________________________________________________________

(номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)

адрес электронной почты (при наличии) ___________________________________________

					(		)
	(дата)		(подпись)			(фамилия, инициалы)