Приложение 2. Заявление на получение разрешения на осуществление земляных работ

Приложение 2
к Административному регламенту

Форма заявления
на получение разрешения на осуществление земляных работ

Главе администрации муниципального образования

Красноярское Киреевского района

______________________________

Заявитель

__________________________________________________________________

(для юридических лиц: наименование организации, ИНН, __________________________________________________________________

юридический и почтовый адрес, телефон, банковские реквизиты)

__________________________________________________________________

(для физических лиц и индивидуальных предпринимателей:

ФИО, почтовый индекс, адрес, телефон)

Заявление
на получение разрешения на осуществление земляных работ

Прошу выдать разрешение на осуществление земляных работ

____________________________________________________________________ _________

(наименование объекта, вида и способа земляных работ,

____________________________________________________________________ _________

в соответствии с проектной документацией)

на земельном участке по адресу:

____________________________________________________________________ _________

(полный адрес проведения земляных работ,

____________________________________________________________________ _________

или строительный адрес)

____________________________________________________________________ _________

сроком на _____________________ месяцев, с "___"__________20__ по

"___"__________20__ г.

Производителем работ назначен

____________________________________________________________________ _________

(фамилия, имя, отчество и должность лица,

____________________________________________________________________ _________

назначаемого ответственным за проведение земляных работ)

Адрес организации и телефон ___________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

Контактный телефон ответственного производителя ___________________

Обязательство по гарантийному восстановлению дорожных покрытий, благоустройству и озеленению территории после завершения работ

____________________________________________________________________ _________

(наименование организации, которая будет проводить работу по благоустройству

____________________________________________________________________ _________

и восстановлению дорожных покрытий после завершения работ)

Приложение: __________________________________________________________________

(документы, необходимые для получения ордера на право производства земляных работ)

______________________________________________________________ на ______листах.

согласовано:

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

Заявитель __________________________________________________________________

(должность, подпись, расшифровка подписи)

М.П.

"__" __________20__ г.