Приложение

Приложение
к Постановлению
администрации
муниципального образования
город Новомосковск
от 28.11.2018 N 3844

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прекращение права постоянного (бессрочного)
пользования, пожизненного наследуемого
владения земельным участком"

Образец
заявления на прекращение права постоянного
(бессрочного) пользования или пожизненного наследуемого
владения земельным участком

В администрацию муниципального

образования город Новомосковск

от ___________________________________

для юридических лиц - полное

наименование; для физических лиц

- фамилия, имя, отчество)

Адрес Заявителя:

______________________________________

(местонахождение юридического лица;

место регистрации физического лица)

Телефон (факс) Заявителя

______________________________________

Иные сведения о Заявителе

______________________________________

(для юридических лиц: ОГРН, ИНН)

Заявление
о прекращении права постоянного (бессрочного) пользования или
пожизненного наследуемого владения земельным участком

Я, ___________________________________________________________, являюсь

(Ф.И.О. физического лица, наименование организации)

правообладателем земельного участка площадью __________________ _____кв. м,

адрес местонахождения земельного участка:

____________________________________________________________________ ______,

кадастровый номер земельного участка: ____________________________________,

земельный участок предоставлен на праве:

____________________________________________________________________ ______,

(указывается вид права, на котором земельный участок предоставлен

Заявителю:

постоянное (бессрочное) пользование, пожизненное наследуемое владение) что подтверждается

____________________________________________________________________ ______.

(наименование, дата и номер правоустанавливающих и правоудостоверяющих

документов, наименование выдавшей их организации (за исключением

свидетельств о гос. регистрации прав)

На основании пункта 3 статьи 53 Земельного кодекса РФ отказываюсь от права ___________________________________________________ на указанный земельный участок и прошу принять соответствующее решение.

Способ получения результата муниципальной услуги лично/с помощью почтового отправления

(нужное подчеркнуть)

Адрес для отправки почтовых отправлений

____________________________________________________________________ _______

(в случае выбора способа получения с помощью почтового отправления)

Приложение (может отсутствовать):

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

1. при подаче заявления юридическим лицом

Должность	_____________	____________
	(подпись)	Ф.И.О.
М.П.

2. при подаче заявления физическим лицом

	_____________	____________
Дата	(подпись)	Ф.И.О.

Согласие
на обработку персональных данных гражданина

В соответствии с требованиями ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных при условии, что обработка персональных данных осуществляется лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". Права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

_____________	____________
(подпись)	Ф.И.О.