Приложение

Приложение
к Постановлению
администрации
муниципального образования
город Новомосковск
от 26.11.2018 N 3792

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления администрацией
Муниципального образования город Новомосковск
Муниципальной услуги "Предоставление земельных
участков правообладателям зданий,
сооружений в собственность, аренду,
безвозмездное пользование,
постоянное (бессрочное) пользование"

Образец
заявления на предоставление земельного участка

В администрацию муниципального

образования город Новомосковск

Адрес: _______________________________

______________________________________

от юридического лица

______________________________________

(полное наименование, ИНН, ОГРН,

______________________________________

юридический адрес, почтовый адрес)

_____________________________________,

(Ф.И.О., должность представителя)

______________________________________

действующего на основании

______________________________________

(название документа)

______________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты)

от физического лица

______________________________________

(Ф.И.О., дата рождения,

паспортные данные)

______________________________________

______________________________________

(почтовый адрес)

______________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты)

Заявление
о предоставлении земельного участка, занятого зданием,
сооружением, в собственность, аренду, безвозмездное пользование,
постоянное (бессрочное) пользование

Прошу предоставить земельный участок в

____________________________________________________________________ _______

для _______________________________________________________________________

(вид разрешенного использования земельного участка)

____________________________________________________________________ _______

на срок __________________________________________________________________.

(в случае испрашивания земельного участка в аренду, безвозмездное пользование)

1. Кадастровый номер земельного участка

____________________________________________________________________ _______

2. Площадь земельного участка в соответствии с кадастровым паспортом _________________ кв. м

3. Местоположение земельного участка в соответствии с кадастровым паспортом

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

4. Правообладатели помещений в здании, расположенном на испрашиваемом земельном участке

____________________________________________________________________ _______

(Ф.И.О. гражданина, индивидуального предпринимателя, наименование организации)

____________________________________________________________________ _______

(вид права, на котором предоставлено здание (помещение в здании))

5. Доля в праве каждого Заявителя (при приобретении земельного участка в общую долевую собственность или в аренду со множественностью лиц собственниками отдельных помещений в здании)

____________________________________________________________________ _______

6. На участке расположены объекты:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(указываются наименование, кадастровый (инвентарный) номер (при наличии), адресные ориентиры (при наличии))

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ______,

находящиеся в моей собственности согласно

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ______,

охранная зона ________________________________ площадью ___________________

кв. м.

Для получения Муниципальной услуги прилагаются следующие документы:

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

4. __________________________________________________________________

Конечный результат предоставления Муниципальной услуги прошу:

Вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе, направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

Банковские реквизиты (наименование банка, ИНН банка, расчетный счет, корр. счет, БИК и т.п., фамилия, имя, отчество руководителя) - для юридических лиц

_____________/________________/

М.П. (подпись)

______________________________

____________/_________________

Дата	(подпись Заявителя)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления Муниципальной услуги, при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". Права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

______________/__________________/

(подпись Заявителя)