Приложение

Приложение
к Постановлению
администрации
муниципального образования
город Новомосковск
от 26.11.2018 N 3793

Архивный отдел
администрации муниципального образования город Новомосковск

Дело пользователя N _________

Анкета
пользователя, работающего в читальном зале

1. Фамилия ________________________________________________________________

2. Имя ____________________________________________________________________

3. Отчество (при наличии) ____________________________________________________

4. Дата рождения ___________________________________________________________

5. Гражданство _____________________________________________________________

6. Место работы (учебы) и должность (при наличии) ______________________________

____________________________________________________________________ _______

(полное название учреждения, его почтовый адрес и электронной почты,

телефон)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

7. Образование, ученое звание, ученая степень (при наличии) _____________________

____________________________________________________________________ _______

8. Основание для проведения исследований ____________________________________

____________________________________________________________________ _______

(направление организации или по личному заявлению)

9. Тема, хронологические рамки _______________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

10. Цель работы ____________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

11. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ________________________

____________________________________________________________________ _______

12. Адрес фактического проживания ___________________________________________

____________________________________________________________________ _______

13. Номер контактного телефона (при наличии) __________________________________

14. Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________

____________________________________________________________________ _______

15. Вид, серия, номер и дата документа, удостоверяющего личность, а также орган, выдавший документ

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

16. Фамилия, имя, отчество (при наличии) сопровождающего лица _________________

____________________________________________________________________ _______

Обязательство-соглашение

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

ознакомлен с Порядком использования архивных документов в государственных и муниципальных архивах Российской Федерации, утвержденным Приказом Росархива от 01.09.2017 N 143, и обязуюсь его выполнять.

Я согласен на обработку моих персональных данных, указанных в анкете, посредством внесения в информационную базу данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Обязуюсь соблюдать режим конфиденциальности в отношении ставшей мне известной информации, использование и распространение которой ограничено законодательством Российской Федерации.

"___" _______________ 20__ г. _______________________

(подпись)

__________________________________ _________ ____________________

(должность специалиста архива) (подпись) (расшифровка подписи)

"___" ______________ 20__ г.