Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Признание в муниципальном и частном
жилом фонде в установленном порядке
помещения жилым помещением, жилого
помещения непригодным для проживания
и многоквартирного дома аварийным и
подлежащим сносу или реконструкции"

Образец заявления

Главе администрации муниципального образования

______________________________________

Ф.И.О. (наименование) заявителя

______________________________________

зарегистрированного (юридический адрес) по адресу:

_____________________________

телефон ______________________________

Заявление

Прошу признать помещение по адресу: _______________________ ____________________________, жилым помещением, жилого помещения непригодным для проживания и многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции (нужное подчеркнуть) непригодным (пригодным) для постоянного проживания, в связи

____________________________________________________________________ _____________

(указывается причина и основания)

________________ ___________________

(дата) (подпись)

(МП - для юридических лиц)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина, обратившегося
за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации. Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

___________/__________

(подпись заявителя)