Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на ввод объектов
в эксплуатацию при осуществлении строительства,
реконструкции объектов капитального строительства,
расположенных на территории муниципального
образования Богородицкий район"

В ____________________________________

(наименование органа местного

самоуправления Тульской области)

Сведения о заявителе (застройщике):

_____________________________________________

(полные Ф.И.О. физического лица (в том числе

физического лица, зарегистрированного

в качестве индивидуального предпринимателя),

полное наименование организации и

организационно-правовой формы

юридического лица)

в лице:

_____________________________________________

(Ф.И.О. руководителя или иного уполномоченного

лица, представителя физического лица)

_____________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

_____________________________________________

(вид документа, серия, номер документа,

кем и когда выдан)

_____________________________________________

Сведения о государственной регистрации

юридического лица (индивидуального

предпринимателя):

ОГРН (ОГРНИП) _______________________________

ИНН _________________________________________

Контактная информация:

Телефон: ____________________________________

Эл. почта: __________________________________

Адрес места нахождения (регистрации)

юридического лица/адрес места жительства

(регистрации) физического лица: _____________

_____________________________________________

Почтовый адрес: _____________________________

_____________________________________________

Заявление
о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

от "___" ____________ 20__ г.

В соответствии со статьей 55 Градостроительного кодекса Российской

Федерации прошу выдать разрешение на ввод объекта в эксплуатацию:

наименование объекта: _____________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

наименование этапа:

____________________________________________________________________ _______

площадь объекта:

____________________________________________________________________ _______

строительный адрес объекта (в соответствии с разрешением на строительство):

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

полный (почтовый) адрес объекта:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

кадастровый номер земельного участка:

__________________________________________________________________.

При этом сообщаю:

Строительство осуществлялось на основании разрешения на

строительство/реконструкцию (ненужное зачеркнуть) N ____________, выданного

"___" _________________ _______ г.

____________________________________________________________________ _______

(номер и дата выдачи, орган, выдавший разрешение)

Градостроительный план земельного участка (проект планировки территории и

проект межевания территории):

N ________________________________________________________________________,

утвержденный "___" ____________ ______ г.

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(дата и номер документа об утверждении ГПЗУ, орган, его утвердивший)

Акт приемки объекта капитального строительства

____________________________________________________________________ ______,

____________________________________________________________________ _______

(номер и дата документа)

Документ, подтверждающий соответствие построенного, реконструированного

объекта капитального строительства требованиям технических регламентов и

подписанный лицом, осуществляющим строительство ___________________________

____________________________________________________________________ _______

(наименование, номер и дата документа)

Документы, подтверждающие соответствие построенного, реконструированного

объекта капитального строительства проектной документации, в том числе

требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности объекта

капитального строительства приборами учета используемых энергетических

ресурсов, и подписанные лицом, осуществляющим строительство в соответствии

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(наименование, номер и дата документа) Документ, подтверждающий

соответствие построенного, реконструированного объекта капитального

строительства техническим условиям и подписанный представителями

организаций, осуществляющих эксплуатацию сетей инженерно-технического

обеспечения (при их наличии) ______________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(наименование, номер и дата документа)

Схема, отображающая расположение построенного, реконструированного объекта

капитального строительства, расположение сетей инженерно-технического

обеспечения в границах земельного участка и планировочную организацию

земельного участка и подписанная лицом, осуществляющим строительство

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(наименование, номер и дата документа)

Документ, подтверждающий заключение договора обязательного страхования

гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда

в результате аварии на опасном объекте в соответствии с законодательством

Российской Федерации об обязательном страховании гражданской

ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате

аварии на опасном объекте

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(наименование, номер и дата документа)

Заключение органа государственного строительного надзора (в случае если

предусмотрено осуществление государственного строительного надзора и иных

уполномоченных органов) о соответствии построенного, реконструированного

объекта капитального строительства требованиям технических регламентов и

проектной документации, в том числе требованиям энергетической

эффективности и требованиям оснащенности объекта капитального строительства

приборами учета используемых энергетических ресурсов, заключения

государственного экологического контроля в случаях, предусмотренных

законодательством Российской Федерации, Московской области

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(номер и дата документа)

Технический план, подготовленный в соответствии с требованиями ст. 41 Федерального закона "О государственном кадастре недвижимости"

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(кем и когда выдан)

Результат предоставления муниципальной услуги прошу (нужное подчеркнуть):

- вручить лично;

- направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме

документа на бумажном носителе;

- направить в форме электронного документа в личный кабинет Портала

государственных и муниципальных услуг Московской области.

Приложение:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Застройщик

____________________________________________________________________ _______

(наименование, должность юридического лица)

__________________________/_________________________________________ _______

(подпись) (Ф.И.О.)

(место печати)