Приложение N 2. Заявление на предоставление разрешения на проведение земляных работ

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на
осуществление земляных работ"

Главе администрации

муниципального образования

Юго-Восточное Суворовского района

___________________________

Заявление
на предоставление разрешения на проведение земляных работ

_____________________________________________________________

(наименование организации - заказчика)

Адрес ________________________________________N тел.____________

Проведение земляных работ по адресу______________________________

_________________________________________________ на срок______ дней от___________ до__________ длина _______ м, ширина__________________ м,

с нарушением дорожного покрытия _______ м2, асфальтового покрытия тротуара, проезда, площадки или дворовой территории _______ м2, по гравийному покрытию ______ м

Вид производимой работы________________________________________

_______________________________________________________________

Работу выполнит ________________________________________________

(наименование организации подрядчика)

Адрес:__________________________________________________________

В срок с "____" ___________20__г. по "____" ______________20__г.

"Заказчик" обязуется:

Соблюдать "Правила производства земляных работ" и указанные в ордере сроки окончания работ.

"Заказчик" подтверждает, что данный объект полностью обеспечен необходимыми материалами, рабочей силой, типовыми ограждениями, предупреждающими знаками и проектной документацией.

После восстановления благоустройства в полном объеме обязуется сдать объект по установленной форме.

Ответственным за производство работ назначен:

От заказчика ____________________________________________________

(должность, ФИО, подпись)

От подрядчика ___________________________________________________

(должность, ФИО, подпись)

Ордер доверяется получить _______________________________________

(должность, ФИО, подпись)

Приложение:

1. копия постановления об отводе земли (в случае нового строительства, прокладки новых инженерных коммуникаций - разрешение на строительство);

2. договор подряда;

3. график производства работ;

4. проект восстановления благоустройства;

5. согласованный план трассы (акт трассы инженерной коммуникации);

6. технические условия;

7. копии приказов о назначении ответственного лица от "Заказчика" и "Подрядчика".

"Заказчик"		"Подрядчик"
	М.П.		М.П.

Согласие
на обработку персональных данных гражданина, обратившегося
за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Я проинформирован (а), что под обработкой персональных данных понимается действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных соблюдается в рамках исполнения законодательства Российской Федерации.

Настоящее согласие действует со дня подписания до дня отзыва в письменной форме.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

________________/_________

(подпись заявителя)