Приложение N 2. Уведомление об отказе от дальнейшего использования разрешения

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги "Выдача
разрешений на установку и эксплуатацию рекламных
конструкций на соответствующей территории,
аннулирование таких разрешений"

В администрацию муниципального образования

Адрес:_____________________________________

от юридического лица

______________________________________

(полное наименование, ИНН,

______________________________________

номер государственной регистрации,

______________________________________

юридический адрес, почтовый адрес)

______________________________________

(Ф.И.О, должность представителя)

______________________________________

действующего на основании

______________________________________

(название документа)

______________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты)

от физического лица

______________________________________

(ФИО, паспортные данные)

______________________________________

______________________________________

(почтовый адрес)

______________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты)

Уведомление
об отказе от дальнейшего использования разрешения

Прошу Вас аннулировать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции по адресу:_______________________________________________________________________

(место установки рекламной конструкции)

____________________________________________________________________________________________

(тип и размеры рекламной конструкции)

"___" _______________ 201___ г.

__________________/______________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Для получения Услуги прилагаются следующие документы:

1.___________________________________________________________________

2._________________________________________________________________

*Конечный результат предоставления услуги прошу(нужное подчеркнуть):

- вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе;

- направить по электронной почте;

- представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа.

Банковские реквизиты (наименование банка, ИНН банка, расчетный счет, корр. счет, БИК и т.п., фамилия, имя, отчество руководителя) - для юридических лиц

М.П.

________________/____________

(дата) (подпись заявителя)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

___________/__________

(подпись заявителя)