Приложение 2. Заявление о выдаче разрешения на строительство

Приложение 2
к административному регламенту
"Выдача разрешения на строительство
при осуществлении строительства, реконструкции
объектов капитального строительства, расположенных на
территории муниципального образования
рабочий поселок Новогуровский"
от "___" ________ 20___ года N ___

Администрацию муниципального образования

рабочий поселок Новогуровский

Сведения о заявителе (застройщике):

_____________________________________________

_____________________________________________

(полные Ф.И.О. физического лица (в том числе

физического лица, зарегистрированного

в качестве индивидуального предпринимателя),

полное наименование организации

и организационно-правовой формы

юридического лица)

в лице:

_____________________________________________

(Ф.И.О. руководителя или иного уполномоченного

лица, представителя физического лица)

_____________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

_____________________________________________

(вид документа, серия, номер документа,

кем и когда выдан)

_____________________________________________

_____________________________________________

_____________________________________________

Сведения о государственной регистрации

юридического лица (индивидуального

предпринимателя):

ОГРН (ОГРНИП) _______________________________

ИНН _________________________________________

Контактная информация:

Телефон: ____________________________________

Эл. почта: __________________________________

Адрес места нахождения (регистрации)

юридического лица/адрес места жительства

(регистрации) физического лица: _____________

_____________________________________________

_____________________________________________

Почтовый адрес: _____________________________

_____________________________________________

Заявление
о выдаче разрешения на строительство

от "___" ___________ 20___ г.

В соответствии со статьей 51 Градостроительного кодекса Российской

Федерации прошу выдать разрешение (ненужное зачеркнуть) на строительство (реконструкцию) в полном объеме (по отдельным этапам):

Наименование объекта: ___________________________________________

__________________________________________________________________

наименование этапа: ______________________________________________

площадь объекта: __________________________________________________

на земельном участке по адресу: _____________________________________

__________________________________________________________________

кадастровый номер земельного участка: ________________________________

сроком на ________________________ месяца(ев).

(в соответствии с ПОС)

При этом сообщаю, что строительство будет осуществляться на основании следующих документов:

Градостроительный план земельного участка (проект планировки территории и проект межевания территории):

N _______________________________________________________________,

утвержденный "__" ______________________ г. ______________________

__________________________________________________________________.

(дата и номер документа об утверждении, орган, его утвердивший)

Право на пользование землей закреплено _____________________________

_________________________ N _________ от "___" ____________________ г.

(наименование документа (договор аренды, соглашение к договору аренды,

свидетельство о государственной регистрации права и другие),

его номер и дата)

Схема планировочной организации земельного участка с обозначением места размещения объекта капитального строительства ________________

__________________________________________________________________

(шифр, дата составления)

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в администрацию (наименование муниципального образования Тульской области)

______________________________________________________________.

Результат предоставления муниципальной услуги прошу (нужное подчеркнуть):

- вручить лично;

- направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме

документа на бумажном носителе.

Приложение:

_________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Застройщик _______________________________________________________

(наименование, должность юридического лица)

__________________________/_______________________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

(место печати)