Приложение N 4. Уведомление о приобретении прав на земельный участок/образовании земельного участка

Приложение N 4
к Административному регламенту

В Администрацию муниципального

образования город Липки Киреевского района

Сведения о заявителе (застройщике):

_____________________________________________

(полные Ф.И.О. физического лица (в том числе физического лица,

_____________________________________________

зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя),

_____________________________________________

полное наименование организации и организационно-правовой формы

_____________________________________________

юридического лица)

в лице:

_____________________________________________

(Ф.И.О. руководителя или иного уполномоченного лица,

_____________________________________________

представителя физического лица)

_____________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

_____________________________________________

(вид документа, серия, номер документа, кем и когда выдан)

_____________________________________________

_____________________________________________

_____________________________________________

Сведения о государственной регистрации

юридического лица (индивидуального

предпринимателя):

ОГРН (ОГРНИП) _____________________________

ИНН ________________________________________

Контактная информация:

Телефон: ____________________________________

Эл. почта: __________________________________

Адрес места нахождения (регистрации)

юридического лица/адрес места жительства

(регистрации) физического лица: _____________

_____________________________________________

_____________________________________________

Почтовый адрес: _____________________________

_____________________________________________

Уведомление
о приобретении прав на земельный участок/образовании земельного участка

Во исполнение требований статьи 51 Градостроительного кодекса РФ уведомляю Вас

____________________________________________________________________ __________

(о приобретении прав на земельный участок, об образовании земельного участка путем объединения,

____________________________________________________________________ ____________

раздела, перераспределения земельных участков, выдела из земельных участков)

и прошу внести изменения в разрешение на строительство

N ________________________________________, выданное "___" ______________ ____ г.

____________________________________________________________________ _________

(номер и дата выдачи, орган, выдавший разрешение)

наименование объекта: _________________________________________________________

наименование этапа: ___________________________________________________________

площадь объекта: ______________________________________________________________

на земельном участке по адресу (в соответствии с разрешением):

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

кадастровый номер земельного участка: ___________________________________________

При этом сообщаю:

Правоустанавливающие документы на земельный участок (в случае приобретения прав на земельный участок)_________________________________________________________________ _

(наименование документа (договор аренды, соглашение к договору аренды,

____________________________________________________________________ ________

свидетельство о государственной регистрации права и другие)

__________________________ N _________________ от "___" _______________ 20 ____ г.

Решение об образовании земельных участков (в случае образования земельного участка путем объединения, раздела, перераспределения земельных участков, выдела из земельных участков, если в соответствии с земельным законодательством решение об образовании земельного участка принимает исполнительный орган государственной власти или орган местного самоуправления):

____________________________________________________________________ _________

(наименование, номер и дата документа)

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

Градостроительный план земельного участка (проект планировки территории и проект межевания территории), на котором планируется осуществлять строительство, реконструкцию объекта капитального строительства в случае образования земельного участка путем раздела, перераспределения земельного участка или выдела из земельных участков:

N ________________________________________________________________________,

утвержденный "_____" __________________ 20____ г. ___________________________

____________________________________________________________________ _______

(дата и номер документа об утверждении, орган, его утвердивший)

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем уведомлении сведениями, сообщать в администрацию муниципального образования город Липки Киреевского района.

Результат предоставления муниципальной услуги прошу (нужное подчеркнуть):

- вручить лично;

- направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе.

Приложение:

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

"_____" ___________ 20______ г.

Застройщик__________________________________________________________ __________

(Ф.И.О. физического лица или его представителя, наименование юридического лица,

должность и Ф.И.О. представителя юридического лица)

__________________________/_________________________________________ __________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.