Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на строительство

Приложение N 2
к Административному регламенту

В Администрацию муниципального

образования город Липки Киреевского района

Сведения о заявителе (застройщике):

_____________________________________________

(полные Ф.И.О. физического лица (в том числе физического лица,

_____________________________________________

зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя),

_____________________________________________

полное наименование организации и организационно-правовой формы

_____________________________________________

юридического лица)

в лице:

_____________________________________________

(Ф.И.О. руководителя или иного уполномоченного лица,

_____________________________________________

представителя физического лица)

_____________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

_____________________________________________

(вид документа, серия, номер документа, кем и когда выдан)

_____________________________________________

_____________________________________________

_____________________________________________

Сведения о государственной регистрации

юридического лица (индивидуального

предпринимателя):

ОГРН (ОГРНИП) _____________________________

ИНН ________________________________________

Контактная информация:

Телефон: ____________________________________

Эл. почта: __________________________________

Адрес места нахождения (регистрации)

юридического лица/адрес места жительства

(регистрации) физического лица: _____________

_____________________________________________

_____________________________________________

Почтовый адрес: _____________________________

_____________________________________________

Заявление
о выдаче разрешения на строительство

от "___" ___________ 20___ г.

В соответствии со статьей 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации прошу выдать разрешение на строительство/реконструкцию (ненужное зачеркнуть) в полном объеме /по отдельным этапам (ненужное зачеркнуть):

наименование объекта: _________________________________________________________

наименование этапа: ___________________________________________________________

площадь объекта: ______________________________________________________________

на земельном участке по адресу: _________________________________________________

____________________________________________________________________ __________

кадастровый номер земельного участка: ___________________________________________

сроком на ________________________ месяца(ев).

(в соответствии с ПОС)

При этом сообщаю, что строительство/реконструкция (ненужное зачеркнуть) будет осуществляться на основании следующих документов:

Градостроительный план земельного участка (проект планировки территории и проект межевания территории):

N _________________________________________________________________________ __,

утвержденный "____" _____________ 20___ г. _____________________________________

____________________________________________________________________ _________.

(дата и номер документа об утверждении, орган, его утвердивший)

Право на пользование землей закреплено

____________________________________________________________________ __________

(наименование документа (договор аренды, соглашение к договору аренды, свидетельство о государственной

________________________________________ N _________ от "___" ___________ 20__ г.

регистрации права и другие), его номер и дата)

Схема планировочной организации земельного участка с обозначением места размещения объекта капитального строительства ___________________________________

____________________________________________________________________ _________

(шифр, дата составления)

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в администрацию муниципального образования город Липки Киреевского района.

Результат предоставления муниципальной услуги прошу (нужное подчеркнуть):

- вручить лично;

- направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе.

Приложение:

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

Застройщик__________________________________________________________ __________

(Ф.И.О. физического лица или его представителя, наименование юридического лица,

должность и Ф.И.О. представителя юридического лица)

__________________________/_________________________________________ __________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.