Приложение N 7. Анкета поручителя (залогодателя) (физического лица) за субъект малого (среднего) предпринимательства - получателя финансовой поддержки в виде выдачи микрозайма

Приложение N 7
к Перечню
документов для получения Микрозайма
субъектом малого (среднего) предпринимательства

Анкета поручителя (залогодателя) (физического лица)
за субъект малого (среднего) предпринимательства - получателя
финансовой поддержки в виде выдачи микрозайма

Информация	Наименование
Наименование субъекта малого и среднего предпринимательства

Общие сведения о поручителе (залогодателе):

ФИО _________________________________________________________________________ ___

В случае если ФИО изменялись укажите прежние _____________________________________

Дата рождения ____________ Место рождения ________________________________________

Паспорт: N ___________, код подразделения, выдан ___________________________________

Кем выдан _______________________________________________________________________

Место нахождения	Почтовый индекс	Адрес			Телефон
егистрации#
роживания#
Статус проживания	владелец	Арендатор	другое	Мобильный телефон:
				Адрес e-mail:

Семейное положение (женат (замужем) холост (не замужем) разведен (а))

Общее количество детей и их возраст ________________________________________________

Количество и состав членов семьи, проживающих вместе с Вами, ________________________

____________________________________________________________________ _____________

Лица, находящиеся на иждивении:

	ФИО	Степень родства	Возраст
1.
2.

Отношение к воинской обязанности: _________________________________________________

Образование (высшее, н/высшее, ср. специальное, среднее)

Где получено ____________________________ Специальность ___________________________

Дополнительно полученное образование

Где получено ____________________________ Специальность ___________________________

Род занятий (государственный служащий, предприниматель, военнослужащий, пенсионер, работник сферы образования и медицины, служащий в коммерческой организации, руководитель, рабочий, не работаю, прочее)

____________________________________________________________________

Общий трудовой стаж: ___________, стаж работы по специальности (по должности, занимаемой на день заполнения анкеты) _________________

Опишите характер своей деятельности за последние три года

	Начало периода	Окончание периода	Наименование организации	Должность
1.
2.
3.

Основное место работы (полное наименование) _______________________________________

должность _____________________________________________________ Стаж _____________

Адрес _________________________________________________________________________ __

телефон _____________________

Направление деятельности__________________________________________________________

Сфера деятельности предприятия (бюджетная, коммерческая) ___________________________

Частное предпринимательство (вид деятельности) ____________________________________

срок осуществления деятельности ___________________________________________________

Имеете ли Вы дополнительные источники дохода:

работа по совместительству (наименование и должность) _______________________________

участие в уставном капитале предприятий и организаций (наименование) __________________

частное предпринимательство (вид деятельности) _____________________________________

пенсия

прочие (укажите) __________________________________________________________________

не имею

СУПРУГ (СУПРУГА)

ФИО _________________________________________________________________________ ___

В случае если ФИО изменялись укажите прежние ______________________________________

Дата рождения ________________ Место рождения ____________________________________

Место нахождения	Почтовый индекс	Адрес			Телефон
регистрации
проживания
Статус проживания	владелец	Арендатор	другое	Мобильный телефон:
				Адрес e-mail:

Образование (высшее, н/высшее, ср. специальное, среднее)

Где получено ___________________________________________ Специальность ____________

Дополнительно полученное образование _____________________________________________

Где получено ___________________________________________ Специальность ____________

Род занятий (государственный служащий, предприниматель, военнослужащий, пенсионер, работник сферы образования и медицины, служащий в коммерческой организации, руководитель, рабочий, не работаю, прочее)

____________________________________________________________________ _____________

Общий трудовой стаж _______________ стаж работы по специальности (по должности, занимаемой на день заполнения анкеты) ____________________

Опишите характер своей деятельности за последние три года

	Начало периода	Окончание периода	Наименование организации	Должность
1.
2.
3.

Основное место работы (полное наименование) _______________________________________

должность _________________________________________________________ Стаж _________

Адрес _________________________________________________________________________ __

телефон _______________________

Направление деятельности _________________________________________________________

Сфера деятельности предприятия (бюджетная, коммерческая) ___________________________

Частное предпринимательство (вид деятельности) _____________________________________

срок осуществления деятельности ___________________________________________________

Имеете ли Вы дополнительные источники дохода:

работа по совместительству (наименование и должность) _______________________________

участие в уставном капитале предприятий и организаций (наименование) __________________

частное предпринимательство (вид деятельности) _____________________________________

пенсия

прочие (укажите) __________________________________________________________________

не имею

Сведения о доходах,
обязательствах и собственности поручителя (залогодателя)

СРЕДНЕМЕСЯЧНЫЙ доход на СЕМЬЮ в целом за последние 6 месяцев с учетом

дополнительных источников дохода: ______________________________________, в

т. ч. поручителя (залогодателя) _____________________________________________

Крупные расходы за последний год __________________________________________

Сведения о действующих полученных Вами банковских кредитах и предоставленных поручительствах:

Наименование банка-кредитора	Сумма и валюта кредита	Заемщиком/поручителем выступаете	Дата получения	Дата погашения	Количество пролонгаций	Обеспечение

Наличие собственности у Поручителя и ее описание:

квартира: доля в собственности _____ адрес ______________________________________

____________________________________________________________________ __________

общая площадь _______________________________________

дом: доля в собственности ________ адрес ________________________________________

общая площадь дома _______________, общая площадь земельного участка __________

садовый (дачный) участок: адрес ________________________________________________

общая площадь _______________ дом (коттедж) на участке (общая площадь) _________

автомобиль: марка ___________________________ модель __________________________

год выпуска ________ состояние ________________________________________________

приобретен (год) ________ покупная стоимость ____________________________________

ценные бумаги (акции): _________________________________________________________

денежные средства на счетах, включая денежные средства у брокера ________________

доли в уставном капитале предприятий и организаций _______________________________

катер (яхта), снегоход, мотоцикл _________________________________________________

гараж (капитальный, металлический) _____________________________________________

прочее ______________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

ПРОЧАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Наличие водительского удостоверения (да, нет). Категория _________________________

Водительский стаж ____________________________________________________________

Последний автомобиль, которым Вы управляли: марка ___________________ модель ____

год выпуска _____________ состояние __________________ на кого зарегистрирован _____

____________________________________________________________________ ___________

Привлекались ли Вы к уголовной ответственности (да, нет). Срок давности, статья Уголовного кодекса Российской Федерации _________________________________________________________

Есть ли решения суда, которые Вы не исполнили (да, нет) ___________________________

Находитесь ли Вы под судом или следствием (да, нет) ______________________________

Предпринимаете ли Вы действия по получению кредитов в банках (кредитных учреждениях) (да, нет)

____________________________________________________________________ __________

ФИО, возраст, адрес, контактный телефон ближайших родственников (укажите степень родства):

____________________________________________________________________ __________

Дополнительные сведения, которые Вы хотели бы указать: ___________________________

Я выражаю (указать собственноручно: "Согласие" или "Несогласие") ______________________ на предоставление данных в бюро кредитных историй.

Я выражаю (указать собственноручно: "Согласие" или "Несогласие") _____________ на запрос информации о моей кредитной истории в бюро кредитных историй.

Удостоверяю, что вышеуказанная информация является достоверной и может быть подтверждена, в случае необходимости документально.

Выражаю согласие на полную проверку достоверности вышеуказанных данных.

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю Микрокредитной компании Тульский областной фонд поддержки предпринимателей, расположенному по адресу 300041, г. Тула, ул. Советская, д. 67, оф. 205 (далее - "Фонд") свое согласие на обработку (включая получение от меня и/или от любых третьих лиц, с учетом требований действующего законодательства Российской Федерации) моих, указанных в заявлении персональных данных, а также иной информации, относящейся к моей личности, необходимой для исполнения Фондом своих функций, доступной либо ставшей известной в любой конкретный момент времени Фонду. Также подтверждаю свое согласие на изготовление копий документов, подтверждающих вышеуказанные в заявлении персональные данные и в том числе документов, удостоверяющих личность. Подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своем интересе.

Согласие дается мною для целей заключения с Фондом любых договоров и их дальнейшего исполнения, принятия решений или совершения иных действий, порождающих юридические последствия в отношении меня или других лиц, предоставления мне информации об оказываемых Фондом услугах.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая, без ограничения: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом действующего законодательства.

Мне известно, что обработка персональных данных осуществляется Фондом на бумажных носителях (без использования средств автоматизации), в автоматизированной информационной системе при непосредственном участии человека.

Настоящим я признаю и подтверждаю, что в случае необходимости предоставления персональных данных для достижения указанных выше целей третьему лицу, а равно как при привлечении третьих лиц к оказанию услуг в указанных целях, при передаче Фондом принадлежащих ему функций и полномочий иному лицу, Фонд вправе в необходимом объеме раскрывать для совершения вышеуказанных действий информацию обо мне лично (включая мои персональные данные) таким третьим лицам, их агентам и иным уполномоченным ими лицам, а также предоставлять таким лицам соответствующие документы, содержащие такую информацию. Также настоящим признаю и подтверждаю, что настоящее согласие считается данным мною любым третьим лицам, указанным выше, с учетом соответствующих изменений, и любые такие третьи лица имеют право на обработку персональных данных на основании настоящего согласия.

Настоящим признаю, что Фонд имеет право проверить достоверность представленных мною персональных данных, в том числе, с использованием услуг других операторов, а также использовать информацию о неисполнении и/или ненадлежащем исполнении договорных обязательств при рассмотрении вопросов о предоставлении других услуг (совершения операций и т.д.) и заключении новых договоров.

Данное согласие на обработку персональных данных действует в течение сроков, установленных законодательством Российской Федерации для хранения документов, содержащих персональные данные или до момента государственной регистрации ликвидации или реорганизации Фонда.

Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме. В этом случае Фонд прекращает обработку персональных данных Клиента, а персональные данные подлежат уничтожению, если отсутствуют иные правовые основания для обработки, установленные законодательством РФ или документами Фонда, регламентирующими вопросы обработки персональных данных.

Фонд принимает на себя обязательство обеспечить конфиденциальность персональных данных Клиента и безопасность персональных данных Клиента при их обработке.

Подпись

__________________________/_________________________________________ __/

(Ф.И.О. полностью собственноручно)

Дата "_____" ______________________________ 201 ____ г.