Приложение N 7. Анкета поручителя (залогодателя) (физического лица) за субъект малого (среднего) предпринимательства - получателя финансовой поддержки в виде выдачи микрозайма

Приложение N 7
к Перечню
документов для получения Микрозайма
субъектом малого (среднего) предпринимательства

Анкета поручителя (залогодателя) (физического лица)
за субъект малого (среднего) предпринимательства - получателя
финансовой поддержки в виде выдачи микрозайма

Информация	Наименование
Наименование субъекта малого и среднего предпринимательства

Общие сведения о поручителе (залогодателе):

ФИО _________________________________________________________________________ ___

В случае если ФИО изменялись укажите прежние _____________________________________

Дата рождения ____________ Место рождения ________________________________________

Паспорт: N ___________, код подразделения, выдан ___________________________________

Кем выдан _______________________________________________________________________

Место нахождения	Почтовый индекс	Адрес			Телефон
егистрации#
роживания#
Статус проживания	владелец	Арендатор	другое	Мобильный телефон:
				Адрес e-mail:

Семейное положение (женат (замужем) холост (не замужем) разведен (а))

Общее количество детей и их возраст ________________________________________________

Количество и состав членов семьи, проживающих вместе с Вами, ________________________

____________________________________________________________________ _____________

Лица, находящиеся на иждивении:

	ФИО	Степень родства	Возраст
1.
2.

Отношение к воинской обязанности: _________________________________________________

Образование (высшее, н/высшее, ср. специальное, среднее)

Где получено ____________________________ Специальность ___________________________

Дополнительно полученное образование

Где получено ____________________________ Специальность ___________________________

Род занятий (государственный служащий, предприниматель, военнослужащий, пенсионер, работник сферы образования и медицины, служащий в коммерческой организации, руководитель, рабочий, не работаю, прочее)

____________________________________________________________________

Общий трудовой стаж: ___________, стаж работы по специальности (по должности, занимаемой на день заполнения анкеты) _________________

Опишите характер своей деятельности за последние три года

	Начало периода	Окончание периода	Наименование организации	Должность
1.
2.
3.

Основное место работы (полное наименование) _______________________________________

должность _____________________________________________________ Стаж _____________

Адрес _________________________________________________________________________ __

телефон _____________________

Направление деятельности__________________________________________________________

Сфера деятельности предприятия (бюджетная, коммерческая) ___________________________

Частное предпринимательство (вид деятельности) ____________________________________

срок осуществления деятельности ___________________________________________________

Имеете ли Вы дополнительные источники дохода:

работа по совместительству (наименование и должность) _______________________________

участие в уставном капитале предприятий и организаций (наименование) __________________

частное предпринимательство (вид деятельности) _____________________________________

пенсия

прочие (укажите) __________________________________________________________________

не имею

СУПРУГ (СУПРУГА)

ФИО _________________________________________________________________________ ___

В случае если ФИО изменялись укажите прежние ______________________________________

Дата рождения ________________ Место рождения ____________________________________

Место нахождения	Почтовый индекс	Адрес			Телефон
регистрации
проживания
Статус проживания	владелец	Арендатор	другое	Мобильный телефон:
				Адрес e-mail:

Образование (высшее, н/высшее, ср. специальное, среднее)

Где получено ___________________________________________ Специальность ____________

Дополнительно полученное образование _____________________________________________

Где получено ___________________________________________ Специальность ____________

Род занятий (государственный служащий, предприниматель, военнослужащий, пенсионер, работник сферы образования и медицины, служащий в коммерческой организации, руководитель, рабочий, не работаю, прочее)

____________________________________________________________________ _____________

Общий трудовой стаж _______________ стаж работы по специальности (по должности, занимаемой на день заполнения анкеты) ____________________

Опишите характер своей деятельности за последние три года

	Начало периода	Окончание периода	Наименование организации	Должность
1.
2.
3.

Основное место работы (полное наименование) _______________________________________

должность _________________________________________________________ Стаж _________

Адрес _________________________________________________________________________ __

телефон _______________________

Направление деятельности _________________________________________________________

Сфера деятельности предприятия (бюджетная, коммерческая) ___________________________

Частное предпринимательство (вид деятельности) _____________________________________

срок осуществления деятельности ___________________________________________________

Имеете ли Вы дополнительные источники дохода:

работа по совместительству (наименование и должность) _______________________________

участие в уставном капитале предприятий и организаций (наименование) __________________

частное предпринимательство (вид деятельности) _____________________________________

пенсия

прочие (укажите) __________________________________________________________________

не имею

Сведения о доходах,
обязательствах и собственности поручителя (залогодателя)

СРЕДНЕМЕСЯЧНЫЙ доход на СЕМЬЮ в целом за последние 6 месяцев с учетом

дополнительных источников дохода: ______________________________________, в

т. ч. поручителя (залогодателя) _____________________________________________

Крупные расходы за последний год __________________________________________

Сведения о действующих полученных Вами банковских кредитах и предоставленных поручительствах:

Наименование банка-кредитора	Сумма и валюта кредита	Заемщиком/поручителем выступаете	Дата получения	Дата погашения	Количество пролонгаций	Обеспечение

Наличие собственности у Поручителя и ее описание:

квартира: доля в собственности _____ адрес ______________________________________

____________________________________________________________________ __________

общая площадь _______________________________________

дом: доля в собственности ________ адрес ________________________________________

общая площадь дома _______________, общая площадь земельного участка __________

садовый (дачный) участок: адрес ________________________________________________

общая площадь _______________ дом (коттедж) на участке (общая площадь) _________

автомобиль: марка ___________________________ модель __________________________

год выпуска ________ состояние ________________________________________________

приобретен (год) ________ покупная стоимость ____________________________________

ценные бумаги (акции): _________________________________________________________

денежные средства на счетах, включая денежные средства у брокера ________________

доли в уставном капитале предприятий и организаций _______________________________

катер (яхта), снегоход, мотоцикл _________________________________________________

гараж (капитальный, металлический) _____________________________________________

прочее ______________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

ПРОЧАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Наличие водительского удостоверения (да, нет). Категория _________________________

Водительский стаж ____________________________________________________________

Последний автомобиль, которым Вы управляли: марка ___________________ модель ____

год выпуска _____________ состояние __________________ на кого зарегистрирован _____

____________________________________________________________________ ___________

Привлекались ли Вы к уголовной ответственности (да, нет). Срок давности, статья Уголовного кодекса Российской Федерации _________________________________________________________

Есть ли решения суда, которые Вы не исполнили (да, нет) ___________________________

Находитесь ли Вы под судом или следствием (да, нет) ______________________________

Предпринимаете ли Вы действия по получению кредитов в банках (кредитных учреждениях) (да, нет)

____________________________________________________________________ __________

ФИО, возраст, адрес, контактный телефон ближайших родственников (укажите степень родства):

____________________________________________________________________ __________

Дополнительные сведения, которые Вы хотели бы указать: ___________________________

Я выражаю (указать собственноручно: "Согласие" или "Несогласие") ______________________ на предоставление данных в бюро кредитных историй.

Я выражаю (указать собственноручно: "Согласие" или "Несогласие") _____________ на запрос информации о моей кредитной истории в бюро кредитных историй.

Удостоверяю, что вышеуказанная информация является достоверной и может быть под