Приложение N 4. Опросный лист (для клиентов - индивидуальных предпринимателей, глав крестьянских (фермерских) хозяйств)

Приложение N 4
к Перечню
документов для получения Микрозайма
субъектом малого (среднего) предпринимательства

Опросный лист
(для клиентов - индивидуальных предпринимателей,
глав крестьянских (фермерских) хозяйств)

Наименование, ИНН
Информация о наличии / отсутствии физических лиц, которые имеет возможность контролировать действия ИП (бенефициарных владельцев)
			Есть*		Нет
Действует ли ИП в интересах выгодоприобретателя (в частности, имеет ли действующие агентские договоры, договоры поручения, комиссии и доверительного управления)?
			Да**		Нет
Сведения об источниках происхождения денежных средств и (или) иного имущества, а также для погашения задолженности перед Фондом
			Выручка предпринимателя
			Финансовая помощь
			Собственные средства
			Займы/кредиты
			Иные
	источники ___________________
Цели установления отношений с Фондом
			Получение микрозайма
			Иное
Предполагаемый характер деловых отношений с Фондом
			Долгосрочный
			Краткосрочный
Цели финансово-хозяйственной деятельности ИП
			Получение прибыли
			Некоммерческая, общественная деятельность
			Благотворительная деятельность
Виды договоров (контрактов), расчеты по которым ИП планирует осуществлять с использованием средств микрозайма
			Договор купли продажи
			Договор оказания услуг
			Договор займа
			Агентский договор, договор комиссии, договор поручительства
			Иные
	__________________________________
Сведения об основных контрагентах, с которыми предполагается проведение операций с использованием средств микрозайма

*При наличии указанных лиц на каждое такое физическое лицо необходимо заполнить анкету физического лица (часть 1) и удостоверить сведения подписью и печатью индивидуального предпринимателя / главы КФХ (при наличии таковой)

** При наличии выгодоприобретателя / действующего договора в Фонд должна быть представлена анкета соответствующего вида и надлежащим образом заверенная копия договора

________________________________________________________________ "__" _________ 20 __ г.

Должность, фамилия, имя, отчество, подпись

М.П.