Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Приложение N 1
к Административному регламенту

В администрацию муниципального

образования город Липки Киреевского района

(В Комиссию по подготовке

Правил землепользования и застройки)

от _________________________________________

(наименование или Ф.И.О. правообладателя (представителя

правообладателя) земельного участка)

адрес: _____________________________________,

телефон: ______________, факс: ______________,

адрес эл. почты: _____________________________

Заявление
о предоставлении разрешения на условно
разрешенный вид использования земельного участка
или объекта капитального строительства

На основании ч. 1 ст. 39 Градостроительного кодекса Российской Федерации прошу предоставить разрешение на условно разрешенный вид использования земельного участка (или объекта капитального строительства)

____________________________________________________________________ _________

(указать условно разрешенный вид использования)

____________________________________________________________________ _________

с кадастровым номером ___________________, площадью ______ кв. м., расположенным по адресу:

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

По правилам землепользования и застройки земельный участок расположен в зоне

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

(указать наименование зоны застройки, утвержденной Правилами землепользования и застройки)

Указать перечень прилагаемых документов:

1__________________

2__________________

3__________________

...

________ ___________________

(подпись) (дата)

М.П.