Приложение N 2. Форма заявления на предоставление муниципальной услуги "Предоставление информации о реализации программ дошкольного, начального общего, основного общего, среднего общего образования, а также дополнительных общеобразовательных программ в образовательных организациях, расположенных на территории муниципального образования Воловский район"

Приложение N 2
к административному регламенту

Форма заявления
на предоставление муниципальной услуги "Предоставление информации о
реализации программ дошкольного, начального общего, основного общего,
среднего общего образования, а также дополнительных общеобразовательных
программ в образовательных организациях, расположенных на территории
муниципального образования Воловский район"

_______________________________________

(наименование учреждения)

_______________________________________

(Ф.И.О. руководителя учреждения)

Фамилия, имя, отчество ________________

Место регистрации:

город ______________________

улица ______________________

дом ____ корп. ____ кв. ____

Телефон ____________________

Паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность):

серия ___________ N ____________

выдан __________________________

Заявление

Прошу предоставить информацию о реализации программ дошкольного, начального общего, основного общего, среднего общего образования, а также дополнительных общеобразовательных программ в образовательных организациях, расположенных на территории муниципального образования Воловский район (нужное подчеркнуть).

Форма получения ответа: лично в руки, по почте с уведомлением, по электронной почте (подчеркнуть нужный вариант).

Подпись

Дата "_______________" 20__ г.

Примечание: заявление оформляется рукописным (разборчиво) или

машинописным способом. Шрифт, интервал, параметры страницы произвольные.

Согласие
на обработку персональных данных

Я, нижеподписавшийся: ________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью)

в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие своей волей и в своем интересе на обработку в целях обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов своих персональных данных.

Мои персональные данные, в отношении которых дается данное согласие,

включают:

- фамилию, имя, отчество (при наличии);

- домашний адрес;

- серию, государственный номер, регистрационный номер, дату выдачи документов (удостоверение личности - паспорт и иные документы, удостоверяющие личность; свидетельство о рождении) (копия).

Предоставляю оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные действующим законодательством, регламентирующим предоставление отчетных данных (документов).

Даю согласие на обработку вышеуказанных персональных данных путем смешанной обработки, включающей в себя неавтоматизированную обработку документов на бумажных носителях, автоматизированную обработку документов на электронных носителях, с передачей полученной информации с использованием сети общего пользования "Интернет" с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну; перевод электронных документов в документы на бумажных носителях и обратно.

Настоящее согласие дано мной и действует до ___________________________

(дата)

Подпись _____________________ "__________" 20___ г.