Приложение 2. Заявление о постановке на учет в очередь на получение места в ДОУ

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления администрацией
муниципального образования Киреевский район
муниципальной услуги "Приём заявлений,
постановка на учет и зачисление детей
в образовательные учреждения,
реализующие основную образовательную
программу дошкольного образования"

В комитет по образованию администрации

муниципального образования Киреевский район

гражданина________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью)

__________________________________________

Паспорт: серия, номер_______________________

Кем выдан _________________________________

Дата выдачи________________________________

заявление

Прошу поставить на учет в очередь на получение места в ДОУ моего сына, мою дочь (нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Дата рождения _____________________________________________________

Свидетельство о рождении (серия, номер, дата выдачи) _________________

__________________________________________________________________

Прописан по адресу: ________________________________________________

Проживает по адресу: _______________________________________________

Сведения о втором родителе, законном представителе: __________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью)

Предпочитаемое ДОУ ______________________________________________

__________________________________________________________________

Контактный телефон (домашний, рабочий) ____________________________

__________________________________________________________________

E-mail: ____________________________________________________________

Указать льготы (если таковые имеются): ______________________________

__________________________________________________________________

Номер документа, подтверждающего льготу ___________________________

Желаемый год зачисления ребёнка ___________________________________

Прилагаю следующие документы: копия свидетельства о рождении ребёнка; копия свидетельства о регистрации по месту жительства ребёнка; копия документа, подтверждающего принадлежность к льготной категории граждан на внеочередное, первоочередное получение места в ДОУ или справка с места работы; другое.

_______________________________________________________________

(нужное подчеркнуть)

Дата _____________________ Подпись __________________

Письменное согласие субъекта персональных данных на обработку персональных данных

(личные данные вносятся собственноручно)

1. Фамилия ____________________________________________

Имя __________________________________________________

Отчество ______________________________________________

2.	Адрес субъекта персональных данных, номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе
3.	Цель обработки персональных данных	Использование, передача третьим лицам
4.	Наименование и адрес оператора, получающего согласие субъекта персональных данных	Комитет по образованию администрации муниципального образования Киреевский район 301260, РФ, Тульская область, г. Киреевск, ул. Зелёная, д. 25
5.	Перечень персональных данных, на обработку которых даётся согласие субъекта персональных данных	Фамилия, имя, отчество, год, месяц, число рождения, адрес, другая информация
6.	Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие, общее описание используемых оператором способов обработки персональных данных	Сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных без использования автоматизированных средств
7.	Срок, в течении которого действует согласие	Настоящее согласие действует со дня его подписания, до окончания обучения, отчисления из образовательной организации предоставляющей услугу

Я, ______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных лица, законным представителем которого я являюсь, в региональной информационной системе управления сферой образования Тульской области (РИС УСО ТО).

___________________ ____________________

(дата) (подпись)