Приложение N 2. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство

Приложение N 2
к Административному регламенту

Форма Заявления
о внесении изменений в разрешение на строительство (в том числе в связи с
необходимостью продления срока действия разрешения на строительство)

В администрацию муниципального образования

(либо в многофункциональный центр предоставления

государственных и муниципальных услуг)

от _____________________________________

(для юридических лиц - полное наименование,

организационно-правовая форма, сведения

о государственной регистрации ИНН, ОГРНЮЛ;

для физических лиц - фамилия, имя, отчество,

паспортные данные: серия, номер,

кем и когда выдан)

Адрес заявителя: _________________________

(адрес - место нахождения юр. лица; место регистрации

физического лица и место фактического проживания)

Контактный телефон (факс) заявителя ____________

Адрес электронной почты (при наличии)__________)

Заявление
о внесении изменений в разрешение на строительство

от "___" ___________ 20___ г.

В соответствии со статьей 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации прошу внести изменения в разрешения на строительство N_______________________________, от "___" _________________г.

____________________________________________________________________ _______

(номер разрешения, дата выдачи, орган, выдавший разрешение)

наименование объекта (в соответствии с разрешением):

____________________________________________________________________ _______

на земельном участке по адресу (в соответствии с разрешением):

____________________________________________________________________ _______

кадастровый номер земельного участка:________________________________________

в связи с ___________________________________________________________________

указывается причина внесения изменения в разрешения на строительство Например: - продлением срока действия разрешения на строительство сроком на ____ месяцев. - изменением параметров объекта капитального строительства, его частей (высоты, количества этажей, площади, объема), в том числе надстройки, перестройки, расширения объекта капитального строительства, - изменение параметров линейного объекта, которое повлекло за собой изменение класса, категории и (или) первоначально установленных показателей функционирования объекта (мощности, грузоподъемности и других) (или при котором требуется изменение границ полос отвода и (или) охранных зон таких объектов).

При этом сообщаю, что строительство будет осуществляться на основании следующих документов:

градостроительный план земельного участка (проект планировки территории и проект межевания территории):

N_________________, утвержденный "_____" ______________________ г.

____________________________________________________________________ _____

(дата и номер документа об утверждении, орган, его утвердивший)

право на пользование землей закреплено

____________________________________________________________________ _____

N _____________ от "_____" ______________________ г.

(наименование документа (договор аренды, соглашение к договору аренды, свидетельство о государственной регистрации права и другие), его номер и дата)

схема планировочной организации земельного участка с обозначением места размещения объекта капитального строительства

____________________________________________________________________ _______

(шифр, дата составления)

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в администрацию Чернского района.

Приложение:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Конечный результат предоставления услуги прошу (нужное подчеркнуть):

- вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе;

- направить по электронной почте;

- представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа.

___________ ______________________ ____________________

М.П. (дата) (Застройщик) (подпись)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина, обратившегося
за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

___________/_________

(подпись заявителя)