Приложение N 5. Справка о регистрации по месту жительства

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления Муниципальной услуги
"Выдача выписок и справок на основании домовой книги"

Справка

Дана администрацией муниципального образования ___________ район

в том, что действительно гр. ____________________________________________________

зарегистрирован(а) по адресу: __________________________________________________,

ул. _______________ дом N ___ с ______________ по ____________

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

Основание: домовая книга

Справка дана по месту требования

Глава администрации

МО ___________________

______________________________

__________________

исполнитель: (Ф.И.О., роспись)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина, обратившегося
а предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

___________/___________

(подпись заявителя)