Приложение N 1. Выписка из домовой книги дома

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления Муниципальной услуги
"Выдача выписок и справок на основании домовой книги"

Выписка
из домовой книги дома N ____ по улице _________________
_______ _______ Тульской области

N п/п	Фамилия, имя, отчество, уроженец (республики, края, области, района, села, деревни, города), семейное положение (сюда же заносятся дети до 14 лет, прибывшие с прописываемым)	День, месяц, год рождения	Когда и откуда прибыл (республики, края, области, района, села, деревни, города) Если переехал ( с другой улицы, дома) внутри города, поселка - указывается название улицы и N дома, корпуса, N квартиры	Цель приезда и на какой срок	Национальность и гражданство	Кем, когда, на какой срок выдан паспорт, N и серия паспорта	Отношение к военной службе, кем и когда принят на учет	Род занятий, должность и место работы. Если иждивенец, то указать фамилию. род занятий лица, на иждивении которого состоит.	N квартиры	Отметка органа Внутренних Дел о прописке, сверке с листком прибытия и поквартирным списком. Дата и подпись.	Когда и куда выбыл: республика, край, область, район, село, деревня, город, временно или постоянно и отметка органа Внутренних Дел о сверке с листком убытия и поквартирным списком. Дата и подпись

Дом на правах общей долевой собственности принадлежит:

Жилая площадь

Основание: домовая книга

Выписка дана по месту требования

__________________________________________________

(ФИО, должность специалиста)

__________________

"_____" _____________________ 2014