Приложение N 2. Акт возврата медицинского изделия

Приложение N 2
к договору
безвозмездного пользования
медицинским изделием
от _______________ N____________

Акт возврата медицинского изделия

Место составления акта ____________________

Дата составления акта: "____" ______________20 ____г.

Государственное учреждение здравоохранения Тульской области

"_____________________________________________________________",

именуемое в дальнейшем "Учреждение", в лице

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

должность, ФИО представителя Учреждения

действующего(ей) на основании доверенности от "___" _______20 ___ г. N _______, с одной стороны, и ___________________________________________________________

ФИО, год рождения пациента и/или ФИО лица, осуществляющего уход за пациентом

именуемый(ые) далее

______________________________________________________________

______________________________________________________________

указать нужное: "Пациент" и/или "Получатель"

в соответствии с условиями Договора безвозмездного пользования медицинским изделием от "____" ___________20 ___г. N _________ подписали настоящий Акт о возврате Учреждению

указать: "Пациент" и/или "Получатель" медицинского изделия:

N п/п	Наименование	Инвентарный номер	Серийный номер	Количество	Цена, руб.
1.
Итого:

Вместе с МИ возвращены следующие документы по его эксплуатации: Оборудование комплектно и находится в исправном состоянии. Замечания к состоянию отсутствуют.

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Настоящий акт составлен в ________экземплярах по одному для каждой из сторон.

Подписи сторон:

От Учреждения	Получатель	Пациент
__________(__________)	__________(__________)	__________(__________)
подпись ФИО	подпись ФИО	подпись ФИО