Приложение N 3. Акт приема-передачи медицинских изделий

Приложение N 3
к договору
безвозмездного пользования
медицинским изделием
от _______________ N____________

Акт приема-передачи медицинских изделий

Место составления акта ____________________

Дата составления акта: "____" ______________20 ____г.

Государственное учреждение здравоохранения Тульской области

"_____________________________________________________________",

именуемое в дальнейшем "Учреждение", в лице

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

должность, ФИО представителя Учреждения

действующего(ей) на основании доверенности от "___" _______ 20___ г. N _______, с одной стороны, и ___________________________________________________________

ФИО, год рождения пациента и/или ФИО лица, осуществляющего уход за пациентом

именуемый(ые) далее

______________________________________________________________

______________________________________________________________

указать нужное: "Пациент" и/или "Получатель"

в соответствии с условиями Договора безвозмездного пользования медицинским изделием от "___" _______20 ___ г. N _______ подписали настоящий Акт о передаче Учреждением

указать: "Пациент" и/или "Получатель" медицинских изделий:

N п/п	Наименование	Единица измерения	Количество	Цена, руб.
1.
2.
3.
4.

Расходные материалы получены на сумму ________________ руб. ______________ коп.

(___________________________________________________________________ _ рублей

____________________________________________________________________ копеек).

Оборудование комплектно и находится в исправном состоянии. Замечания к состоянию отсутствуют.

Настоящий акт составлен в _______ экземплярах по одному для каждой из сторон.

Подписи сторон:

От Учреждения	Получатель	Пациент
__________ (__________)	__________ (__________)	__________ (__________)
подпись ФИО	подпись ФИО	подпись ФИО