Приложение 1. Заявление о предоставлении единовременной компенсации

Приложение 1
к Порядку
подачи и рассмотрения заявлений
о предоставлении единовременной компенсации
отдельным категориям граждан, постоянно
проживающим в Тульской области, на приобретение
и установку пользовательского оборудования для
приема сигнала спутникового телевизионного вещания

В ГУ ТО "Управление социальной

защиты населения Тульской области" от

____________________________________________

____________________________________________

(ФИО заявителя)

____________________________________________

проживающего по адресу: _____________________

____________________________________________

____________________________________________

номер контактного телефона: ___________________

паспорт: серия __________ N __________________

выдан ______________________________________

____________________________________________

____________________________________________

СНИЛС _____________________________________

Дата рождения _______________________________

Место рождения _____________________________

____________________________________________

____________________________________________

С паспортом сверено:

(подпись специалиста управления)

Заявление

Прошу предоставить мне единовременную компенсацию в соответствии с постановлением правительства Тульской области от 20Л 1.2012 N 661 "О Порядке расходования средств резервного фонда правительства Тульской области" и перечислить денежную выплату на лицевой счет ______________

____________________________________________________________________ _____________

(реквизиты банка и номер лицевого счета заявителя)

или почтовое отделение Федерального государственного унитарного предприятия "Почта России" N _________.

Сообщаю сведения о членах моей семьи по состоянию на

"__" __________ 201_ года:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Место рождения	СНИЛС	Адрес регистрации	Адрес фактического проживания		Степень родства

Документы, подтверждающие целевое использование средств, предоставленных на приобретение цифровой эфирной телевизионной приставки и (или) телевизионной антенны для приема цифрового телевидения либо телевизора с тюнером DVB-T2 (приобретение и (или) установку пользовательского оборудования для приема сигнала спутникового телевизионного вещания), предоставил.

"__" _________ 201 __ г.

_________________/____________________/

подпись заявителя (расшифровка подписи)