Приложение N 2. Заявление о постановке на учет в образовательное учреждение, реализующее основную общеобразовательную программу дошкольного образования ребенка

Приложение N 2
к Административному регламенту

Руководителю муниципального органа управления образованием

__________________________________

(Наименование муниципального образования)

__________________________________

(ФИО)

Заявитель

Фамилия:
Имя:
Отчество:

Паспортные данные

Серия:		Номер:
Кем выдан:
Дата выдачи:
Правовой статус (указывает законный представитель):

Контактные данные

Телефон:
E-mail:

Заявление

Прошу поставить на учет в образовательное учреждение, реализующее основную общеобразовательную программу дошкольного образования (далее - Учреждение), ребенка со следующими данными:

Фамилия:
Имя:
Отчество:
Дата рождения:

Свидетельство о рождении

Серия:		Номер:
Адрес по месту фактического проживания ребенка:

Образовательные учреждения

Заявка 1:

Заявка 2:

Заявка 3:

Потребность ребенка по здоровью: _______________________________

Время пребывания ребенка в Учреждении: ________________________

Желаемая дата зачисления ребенка в Учреждение: __________________

Статус родителя (законного представителя), дающий право на внеочередной и первоочередной прием ребенка в Учреждение:

_________________________________________________________________

Документы, прилагаемые к заявлению:

1) _______________________________________________________________

2) _______________________________________________________________

3) _______________________________________________________________

4) _______________________________________________________________

"____" ___________ 20 ____ г. __________________ (_____________)

(Дата) (Подпись) (Расшифровка подписи)

Решение о принятии заявления: ___________________________________ (Должность) (Подпись) (Расшифровка подписи) вх. N _____ от _________ (Заполняется сотрудником МАУ "МФЦ")

Решение получил: _____________________ (___________________________)

(Подпись) (Расшифровка подписи)

(Номер и дата доверенности или иного документа подтверждающего полномочия представителя (в случае получения решения представителем заявителя))

"____" ___________ 20 _____ г.

(Дата получения решения)

Согласие на обработку персональных данных

Я, нижеподписавшийся: ___________________________________________,

(фамилия, имя, отчество полностью)

в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.06 "О персональных данных" N 152-ФЗ даю согласие своей волей и в своем интересе на обработку в целях обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов своих персональных данных.

Мои персональные данные, в отношении которых дается данное согласие, включают:

- фамилию, имя, отчество (при наличии);

- домашний адрес;

- серию, государственный номер, регистрационный номер, дату выдачи документов (удостоверение личности - паспорт и иные документы, удостоверяющие личность).

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные действующим законодательством, регламентирующим предоставление отчетных данных (документов).

Даю согласие на обработку вышеуказанных персональных данных путем смешанной обработки, включающей в себя неавтоматизированную обработку документов на бумажных носителях, автоматизированную обработку документов на электронных носителях с передачей полученной информации с использованием сети общего пользования Интернет с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну; перевод электронных документов в документы на бумажных носителях и обратно.

Настоящее согласие дано мной ______________ и действует до ____________.

(дата)

(дата) Подпись ___________________