Приложение N 4. Форма запроса на прекращение предоставления муниципальной услуги "Предоставление информации о результатах сданных экзаменов, тестирования и иных вступительных испытаний, а также о зачислении в образовательное учреждение"

Приложение N 4
к Административному регламенту

Форма запроса
на прекращение предоставления муниципальной услуги
"Предоставление информации о результатах сданных экзаменов,
тестирования и иных вступительных испытаний, а также о
зачислении в образовательное учреждение"

____________________________________________

(наименование учреждения)

____________________________________________

(Ф.И.О. руководителя учреждения)

заявителя (законного представителя)

фамилия ____________________________________

имя ________________________________________

отчество ___________________________________

место регистрации:

город ______________________________________

улица ______________________________________

дом _____ корп. ______ кв. _____________

телефон ____________________________________

паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность):

серия _____________ N ______________________

выдан ______________________________________

Запрос

Прошу завершить предоставление информации о результатах сданных экзаменов, тестирования и иных вступительных испытаний, а также о зачислении в образовательное учреждение (нужное подчеркнуть).

Подпись __________________________

Дата "__" __________ 20__ г.

Примечание: запрос оформляется рукописным (разборчиво) или машинописным способом. Шрифт, интервал, параметры страницы произвольные.

В запросе должно быть указано:

1. Полное наименование организации (для юридического лица) или фамилия, имя, отчество (для физического лица) заявителя или законного представителя.

2. Контактная информация:

почтовый адрес:

контактный телефон:

e-mail