Приложение N 2. Форма запроса на предоставление муниципальной услуги "Предоставление информации о результатах сданных экзаменов, тестирования и иных вступительных испытаний, а также о зачислении в образовательное учреждение"

Приложение N 2
к Административному регламенту

Форма запроса
на предоставление муниципальной услуги "Предоставление информации о
результатах сданных экзаменов, тестирования и иных вступительных
испытаний, а также о зачислении в образовательное учреждение"

____________________________________________

(наименование учреждения)

____________________________________________

(Ф.И.О. руководителя учреждения)

заявителя (законного представителя)

фамилия ____________________________________

имя ________________________________________

отчество ___________________________________

место регистрации:

город ______________________________________

улица ______________________________________

дом _____ корп. ______ кв. _____________

телефон ____________________________________

паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность):

серия _____________ N ______________________

выдан ______________________________________

____________________________________________

Запрос

Прошу предоставить информацию о результатах сданных экзаменов,

тестирования и иных вступительных испытаний, а также о зачислении в образовательное учреждение (нужное подчеркнуть).

Форма получения ответа: лично в руки, по почте с уведомлением, по

электронной почте (подчеркнуть нужный вариант).

Подпись __________________________

Дата "__" ____________ 20__ г.

Примечание: запрос оформляется рукописным (разборчиво) или машинописным способом. Шрифт, интервал, параметры страницы произвольные.

В запросе должно быть указано:

1. Полное наименование организации (для юридического лица) или фамилия, имя, отчество (для физического лица) заявителя или законного представителя.

2. Контактная информация:

почтовый адрес:

контактный телефон:

e-mail:

Согласие на обработку персональных данных

Я, нижеподписавшийся: _______________________________________________,

(фамилия, имя, отчество полностью)

в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие своей волей и в своем интересе на обработку, в целях обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов, своих персональных данных.

Мои персональные данные, в отношении которых дается данное согласие, включают:

- Фамилию, имя, отчество (при наличии);

- Домашний адрес;

- Серию, государственный номер, регистрационный номер, дату выдачи документов (удостоверение личности - паспорт и иные документы, удостоверяющие личность).

Предоставляю оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение.

Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные действующим законодательством, регламентирующим предоставление отчетных данных (документов).

Даю согласие на обработку вышеуказанных персональных данных путем смешанной обработки, включающей в себя неавтоматизированную обработку документов на бумажных носителях, автоматизированную обработку документов на электронных носителях с передачей полученной информации с использованием сети общего пользования "Интернет" с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну; перевод электронных документов в документы на бумажных носителях и обратно.

Настоящее согласие дано мной ______________ и действует до _______________.

(дата)

___________ Подпись ________________________

(дата)