Приложение N 2. Заявление об изменении персональных данных

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление дополнительного пособия
гражданам, постоянно проживающим
на территории зоны радиоактивного
загрязнения вследствие катастрофы
на Чернобыльской АЭС и зарегистрированным
в установленном порядке в качестве безработных"

В ГУ ТО "Управление социальной защиты населения

Тульской области"

от ____________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_______________________________________________

(место регистрации: почтовый индекс, город,

улица, дом, корпус, квартира, дата регистрации)

_______________________________________________

номер контактного телефона

Паспорт: ______________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

_______________________________________________

Дата рождения: ________________________________

(число, месяц, год)

С паспортом сверено: __________________________

(подпись специалиста)

Заявление

Прошу внести в ранее представленные персональные данные в отношении

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(указывается лицо, в отношении которого вносятся изменения

в персональные данные)

следующие изменения

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(указываются сведения об изменении адреса места жительства, изменении лицевого счета, кредитной организации, желаемый способ получения меры социальной поддержки - через организации федеральной почтовой связи (с указанием почтового адреса получателя меры социальной поддержки) либо путем перечисления на расчетный счет получателя меры социальной поддержки (с указанием реквизитов счета, открытого получателем меры социальной поддержки в кредитной организации, состава семьи, семейного положения, а также иных обстоятельств, при которых утрачиваются основания, дающие право на предоставление меры социальной поддержки)

в связи с ________________________________________________________________.

(указать причину внесения изменений)

К заявлению прилагаются документы:

Наименование документа	Количество (шт.)	Подпись в принятии документа
1. Копия паспорта
2. Копия свидетельства о рождении ребенка
3. Копия свидетельства о браке
4. Копия свидетельства о расторжении брака
5. Копия свидетельства об установлении отцовства
6. Выписка из лицевого счета кредитной организации

Дата ________________ Подпись __________________

Заявление зарегистрировано "___" ______________ 20__ г. N ____________

Подпись специалиста _________________