Приложение N 1.1. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 1.1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление дополнительного пособия
гражданам, постоянно проживающим
на территории зоны радиоактивного
загрязнения вследствие катастрофы
на Чернобыльской АЭС и зарегистрированным
в установленном порядке в качестве безработных"

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный(ная) по адресу: ________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ______,

паспорт ________________, выдан ______________, ___________________________

(серия и номер) (дата) (кем и когда выдан)

____________________________________________________________________ _______

(кем и когда выдан)

	(заполняется, если согласие дается представителем субъекта персональных данных) Представитель субъекта персональных данных:
	(фамилия, имя, отчество представителя субъекта персональных данных)
	(адрес представителя субъекта персональных данных)
	(номер основного документа, удостоверяющего личность представителя субъекта персональных данных, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)
	(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя субъекта персональных данных, при получении согласия от представителя субъекта персональных данных)

даю согласие оператору персональных данных: государственное учреждение Тульской области "Управление социальной защиты населения Тульской области", адрес: г. Тула, ул. Плеханова, д. 48-б, на обработку с целью предоставления мне

____________________________________________________________________ _______

(наименование меры социальной поддержки)

____________________________________________________________________ _______

следующего перечня моих персональных данных:

фамилия, имя, отчество, год, месяц, число и место рождения, возраст,адрес регистрации и адрес фактического проживания, семейное положение, степень родства, контактная информация (номер телефона), СНИЛС и иных персональных данных, указанных в заявлении или в прилагаемых к указанному заявлению документах.

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Я согласен с тем, что мои персональные данные будут обрабатываться как неавтоматизированным, так и автоматизированным способом, в том числе с использованием региональных информационных систем Тульской области, техническое сопровождение средств защиты информации которых осуществляется государственным автономным учреждением Тульской области "Центр информационных технологий" (адрес: 300041, г. Тула, пр. Ленина, д. 2).

Срок действия согласия на обработку персональных данных:

настоящее согласие на обработку персональных данных действует со дня его подписания до отзыва, который может быть осуществлен путем подачи моего личного письменного заявления в адрес оператора персональных данных.

"___" ____________ 20__ г. _______________ ____________________________

(подпись) (расшифровка подписи)