Приложение N 2. Протокол об административном правонарушении в отношении физического, должностного лица

Приложение N 2
к постановлению Администрации
муниципального образования
"Демидовский район"
Смоленской области
от 20.03.2018 N 165

Форма протокола об административном правонарушении в отношении физического, должностного лица

АДМИНИСТРАЦИЯ МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ "ДЕМИДОВСКИЙ РАЙОН" СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРОТОКОЛ N ___
об административном правонарушении

"____" _________ 20___ г.

гор. (пос., село) ________________

(дата составления)

(место составления)

Я, ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (должность, фамилия, инициалы должностного лица, составившего протокол)

      составил настоящий протокол о том, что гражданин (гражданка),

                             должностное лицо

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения "____" __________________года

Место рождения __________________________________________________________

Место регистрации (жительства) и телефон ________________________________

_________________________________________________________________________

Место работы и должность ________________________________________________

Размер зарплаты (пенсии, стипендии) _____________________________________

Семейное положение _______________ на иждивении _________________________

Подвергался ли административным взысканиям ______________________________

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

_________________________________________________________________________

                    (серия, номер, где и когда выдан)

_________________________________________________________________________

       (место, время и существо административного правонарушения)

то есть совершил(а) административное правонарушение, предусмотренное ст. ______ Закона Смоленской области N 28-з от 25.06.2003 "Об административных правонарушениях на территории Смоленской области".

Свидетели, понятые (нужное подчеркнуть), которым разъяснены их права и обязанности, предусмотренные ст. 25.6, 25.7 КоАП РФ

1. Фамилия _________________ Имя ____________ Отчество __________________

адрес места жительства __________________________________ _______________

                                                             (подпись)

2. Фамилия _________________ Имя ____________ Отчество __________________

адрес места жительства __________________________________ _______________

                                                             (подпись)

Гр. разъяснены права, предусмотренные ст. 24.2, 24.4, 25.1, 30.1 КоАП РФ: знакомиться со всеми материалами дела, давать объяснения, представлять доказательства, заявлять ходатайства и отводы, пользоваться юридической помощью защитника, пользоваться иными процессуальными правами и ст. 51 Конституции РФ.

                                                     ____________________

                                                            (подпись)

ОБЪЯСНЕНИЕ НАРУШИТЕЛЯ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К протоколу прилагаются _________________________________________________

О явке "____" _______________ 20 ___ г. в часов

по адресу _______________________________________________________________

для рассмотрения дела об административном правонарушении  предупрежден(а)

______________________

 (подпись нарушителя)

С протоколом ознакомлен(а), копию протокола получил(а):

"____" _______________ 20 ___ г.  _____________________

                                  (подпись нарушителя)

Протокол составил _____________   _____________________

                     (подпись)            (Ф.И.О)