Приложение. Акт оценки уровня содержания автомобильной дороги (приемки работ)

Приложение
к Постановлению Администрации
муниципального образования
"Хиславичский район"
Смоленской области
от 19 сентября 2018 года N 528

УТВЕРЖДАЮ: Заместитель Главы муниципального образования "Хиславичский район" Смоленской области Ф.И.О. ____________________________

Акт
оценки уровня содержания автомобильной дороги (приемки работ)
за ___________________ месяц 20___ года

Комиссия в составе:

Представитель заказчика _______________________________________________

____________________________________________________________________ _

Представитель исполнителя _____________________________________________

____________________________________________________________________ _

Произвела "____" __________ 20___ г. обследование и оценку уровня

содержания улично-дорожной сети _______________________________________

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

и установила следующее:

N п/п	Название, адрес объекта	Нарушения в содержании	Выводы и предложения	Отметка об устранении замечаний	Предложения по приемке работ	Примечание

1. Всего обследовано: _________________ улиц, _____________________ км.

2. Не соответствует заданному уровню содержания ___________________ км.

3. Соответствует заданному уровню _________________________________ км.

4. Количество километров, подлежащих снятию с выполнения работ, с учетом значимости обнаруженных дефектов содержания _______________ км.

5. Дорожно-транспортные происшествия с сопутствующими неудовлетворительными дорожными условиями, зависящими от дефектов содержания автомобильных дорог (зарегистрированы на участке/участках/указать адрес/адреса участков): __________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _

В результате проверки комиссия считает:

1. Предусмотренный техническим заданием к контракту состав работ по содержанию конструктивных элементов автомобильной дороги и требуемый уровень содержания за отчетный период __________________ 20____ г. выполнен

(нужное оставить):

а. Полностью (работы принимаются в полном объеме).

б. Частично:

- процент снижения объема выполнения согласно условиям муниципального контракта;

- принято к выполнению (100% минус процент снижения объема выполнения):

Представитель заказчика:

Представитель подрядчика: