Приложение 4

Приложение N 3
к Положению о порядке проведения
конкурса на предоставление субсидий
субъектам малого и среднего
предпринимательства, заключившим
договор (договоры) лизинга оборудования
с российскими лизинговыми
организациями в целях создания, и (или)
развития, и (или) модернизации
производства товаров (работ, услуг), на
возмещение части затрат на уплату
первого взноса (аванса)
(в редакции постановления
Администрации Смоленской области
от 23.11.2018 N 774)

Форма

Анкета
субъекта малого и среднего предпринимательства

_________________________________________________________________________

  (полное наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

Дата государственной регистрации _____________________________________________________, ОГРН _________________________________________________________________________ ______,

ИНН _______________________, КПП ____________________, ОКТМО ______________________.

Руководитель субъекта малого и среднего предпринимательства
Фамилия, имя, отчество
Должность
Телефон
E-mail
Контактное лицо (исполнитель)
Фамилия, имя, отчество
Должность
Телефон
E-mail

Юридический адрес: __________________________________________________________________

____________________________________________________________________ __________.

Адрес(а) осуществления предпринимательской деятельности:

N п/п	Вид объекта (офис, производственное помещение, филиал, представительство, иное обособленное подразделение и т.д.)	Адрес объекта	Выделено на отдельный баланс и имеющие расчетный счет (да/нет)
1.
...

Категория субъекта малого или среднего предпринимательства (в соответствии с единым реестром субъектов малого и среднего предпринимательства (https://rmsp.nalog.ru/):

/-\

\-/ микропредприятие;

/-\

\-/ является вновь созданным / вновь зарегистрированным;

/-\

\-/ малое предприятие;

/-\

\-/ среднее предприятие.

Регистрация на портале "Бизнес-навигатор МСП" (https://navigator.smbn.ru):

/-\

\-/ да;

/-\

\-/ нет.

Реквизиты банковского счета для перечисления субсидии:

Наименование банка
Расчетный счет (р/с)
Корр. счет (к/с)
БИК

Применяемая система (режим) налогообложения:

/-\

\-/ общий режим налогообложения (ОСН);

/-\

\-/ упрощенная система налогообложения (УСН);

/-\ система налогообложения в виде единого налога на вмененный  доход для

\-/  отдельных видов деятельности (ЕНВД);

/-\ система налогообложения для сельскохозяйственных товаропроизводителей

\-/ (ЕСХН);

/-\

\-/ патентная система налогообложения (ПСН).

Осуществляет следующие виды экономической деятельности (с указанием кодов ОКВЭД2):

основной (с "_______" ___________ _______ года): _______________________________________;

дополнительные (по которым осуществляется деятельность): _______________________________

____________________________________________________________________ ____________.

Основные виды выпускаемой продукции (работ, услуг) __________________________________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ ___________.

Торговая(ые) марка(и) (при наличии) _________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________.

Субъект малого и среднего предпринимательства осуществляет инновации:

/-\ - осуществляет (при  наличии  указать, какие  имеются  подтверждающие

\-/ документы):

     /-\

     \-/ - патент;

     /-\

     \-/ - лицензия;

     /-\

     \-/ - свидетельство;

     /-\

     \-/ - заявка на выдачу патента/ свидетельства;

     /-\

     \-/ - иное ________________________________________________________;

/-\

\-/ - планирует осуществлять;

/-\

\-/ - не осуществляет.

Субъект малого и среднего предпринимательства осуществляет свою деятельность на территории моногорода Дорогобужа и (или) на территории следующих муниципальных районов с уровнем регистрируемой безработицы свыше 2,0 по состоянию на 01.07.2018 и (или) со среднегодовой численностью населения за 2017 год менее 10 тыс. человек: Велижский, Глинковский, Демидовский, Ельнинский, Ершичский, Монастырщинский, Новодугинский, Руднянский, Темкинский, Угранский, Хиславичский, Холм-Жирковский, Шумячский:

/-\ - осуществляет/ планирует осуществлять (указать, где именно) ________

\-/ ____________________________________________________________________;

/-\

\-/ - не осуществляет.

Сведения о получении в 2017 - 2018 годах государственной поддержки в рамках государственных программ Российской Федерации, областных государственных программ и муниципальных программ: _________________________________________________________________________ _ _________________________________________________________________________ ___________.

Сведения о получении поддержки в организациях, образующих инфраструктуру поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства, а также в центре молодежного инновационного творчества "ЯВИР":

/-\ - МКК  "Смоленский  областной  фонд  поддержки   предпринимательства"

\-/ ____________________________________________________________________;

/-\ - АНО  "Центр  поддержки   предпринимательства   Смоленской  области"

\-/ ____________________________________________________________________;

/-\ - АНО  "Центр   координации   поддержки   экспортно   ориентированных

\-/ субъектов малого и среднего предпринимательства  Смоленской  области"

________________________________________________________________________;

/-\ - АНО "Центр кластерного развития Смоленской области" _______________

\-/ ____________________________________________________________________;

/-\ - ЦМИТ "ЯВИР" _______________________________________________________

\-/ ____________________________________________________________________.

Откуда Вы узнали о предоставлении субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства:

/-\

\-/ - сайт Администрации Смоленской области (www.admin-smolensk.ru);

/-\ - сайт  Департамента  инвестиционного  развития   Смоленской  области

\-/ (dep.smolinvest.com);

/-\

\-/ - Инвестиционный портал Смоленской области (www.smolinvest.com);

/-\ - сайт     муниципального    образования     (указать    наименование

\-/  муниципального образования): ______________________________________;

/-\

\-/- средства массовой информации;

/-\

\-/ - АНО "Центр поддержки предпринимательства Смоленской области";

/-\ - иное (указать): ___________________________________________________

\-/ ____________________________________________________________________.

Достоверность представленных сведений гарантирую.

_____________________________       _______________/____________________/

   (должность руководителя             (подпись)   (расшифровка подписи)

 субъекта малого и среднего

    предпринимательства)

"___" ___________ 20__ г.

М.П. (при наличии)