Приложение

Приложение N 2
к Административному регламенту предоставления
Департаментом Смоленской области по
социальному развитию государственной услуги
"Признание гражданина нуждающимся в
социальном обслуживании граждан и выдача
ему индивидуальной программы предоставления
социальных услуг" (в редакции постановления
Администрации Смоленской области
от 17.12.2018 N 869)

Форма

_________________________________ (наименование органа (уполномоченной организации, поставщика _________________________________ социальных услуг) от ______________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) _________________________________, (реквизиты документа, удостоверяющего личность) _________________________________, (контактный телефон, e-mail (при наличии) от ______________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) иного гражданина, наименование государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения, представляющих интересы заявителя) _________________________________________________________ (реквизиты документа, подтверждающего полномочия _________________________________, представителя заявителя) _________________________________, (реквизиты документа, подтверждающего личность представителя заявителя) _________________________________ (адрес места жительства иного гражданина, адрес нахождения государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения, представляющих интересы заявителя)

Заявление
о предоставлении социального обслуживания граждан

     Прошу предоставить _________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, дата, рождения,

_________________________________________________________________________

   гражданство, сведения о месте проживания (пребывания) гражданина)

социальные услуги в форме социального обслуживания граждан ______________

________________________________________________________________________,

         (указывается форма социального обслуживания граждан)

оказываемые ____________________________________________________________.

(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)

     Прошу предоставить следующие социальные услуги _____________________

                                  (указываются желаемые социальные услуги

________________________________________________________________________.

                   и периодичность их предоставления)

     Нуждаемость в предоставлении социальных услуг обусловлена следующими

обстоятельствами: _______________________________________________________

         (указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить

                              условия жизнедеятельности

________________________________________________________________________.

                              гражданина)

     Условия проживания и состав семьи гражданина: ______________________

                                 (указываются условия проживания и состав

________________________________________________________________________.

                           семьи гражданина)

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

     На  обработку  персональных  данных  в  соответствии  со  статьей  9

Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ  "О персональных  данных"

______________________.

(согласен/не согласен)

_________________    (__________________)    "___" ___________________ г.

    (подпись)       (расшифровка подписи)     (дата заполнения заявления)