Приложение

Приложение
к Порядку назначения и выплаты
областного государственного
единовременного пособия
при рождении ребенка
(в редакции постановления
Администрации Смоленской области
от 19.12.2018 N 892)

Форма

Для выплаты областного государственного единовременного пособия при рождении ребенка

______________________________ (наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния) ______________________________ ______________________________

Выдана в соответствии с Федеральным законом от 19.05.1995 N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей"

СПРАВКА О РОЖДЕНИИ N _______________

_________________________________________________________________________

                               (фамилия)

_________________________________________________________________________

                                 (имя)

_________________________________________________________________________

                          (отчество (при наличии)

Дата рождения "__" _________ 20__ г.

Место рождения __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Родители:

отец ____________________________________________________________________

                                  (фамилия)

_________________________________________________________________________

                                    (имя)

_________________________________________________________________________

                          (отчество (при наличии)

мать ____________________________________________________________________

                                  (фамилия)

_________________________________________________________________________

                                    (имя)

_________________________________________________________________________

                          (отчество (при наличии)

Запись акта о рождении N ____________ от "__" _________ 20__ г. _________

составил ________________________________________________________________

          (наименование органа, которым была произведена государственная

_________________________________________________________________________

                                регистрация рождения)

Дата выдачи "__" _________ 20__ г.

Руководитель органа, осуществляющего

государственную регистрацию

актов гражданского состояния

(уполномоченный работник)           ___________   _______________________

                                     (подпись)     (расшифровка подписи)

МП