Приложение

Приложение N 2.1
к Административному регламенту
предоставления Департаментом Смоленской
области по социальному развитию
государственной услуги "Назначение и
выплата ежемесячной денежной выплаты
гражданам, которым присвоено звание
"Ветеран труда Смоленской области"
(в редакции постановления
Администрации Смоленской области
от 21.12.2018 N 913)

                                                                    Форма

                                         Отдел (сектор) социальной защиты

                                         населения _____________ в районе

                                         Департамента Смоленской области

                                         по социальному развитию

Заявление
о возобновлении выплаты ежемесячной денежной выплаты

Гр. ____________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

адрес  места  жительства (места нахождения исправительного учреждения, в

котором заявитель отбывает  наказание,  места  нахождения  стационарного

учреждения  социального  обслуживания  населения,  в  котором  проживает

заявитель)

заявителя: ______________________________________________________________

________________________________________________________________________,

адрес электронной почты (при наличии) заявителя: ________________________

________________________________________________________________________,

телефон заявителя: ______________________________________________________

Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность):

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

Данные  о    представителе   заявителя   (в   случае   подачи   заявления

представителем заявителя):

________________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________,

                       (сведения о месте жительства)

________________________________________________________________________.

   (наименование документа, подтверждающего полномочия представителя

                 заявителя, дата, номер, серия (при наличии)

________________________________________________________________________.

                                и кем выдан)

Прошу    возобновить    мне   выплату   ежемесячной   денежной   выплаты

_________________________________________________________________________

                           (категория льготника)

_________________________________________________________________________

в  соответствии  с  областным  законом  от  29  марта 2010 года N 10-з "О

звании "Ветеран труда Смоленской области".

Обязуюсь в течение 10 дней известить сектор социальных выплат, приема и обработки информации смоленского областного государственного казенного учреждения "Центр социальных выплат, приема и обработки информации" по моему месту жительства (месту нахождения исправительного учреждения, в котором отбываю наказание, месту нахождения стационарного учреждения социального обслуживания населения, в котором проживаю) о наступлении обстоятельств, влияющих на право получения мер социальной поддержки, в том числе ежемесячной денежной выплаты (назначение ежемесячной денежной выплаты в соответствии с федеральным законодательством: установление группы инвалидности, снятие с регистрационного учета, изменение дохода и др.).

     Прошу    перечислить    ежемесячную   денежную   выплату   на   счет

N _________________, открытый в банке Российской Федерации ______________

_________________________________________________________________________

                             (наименование)

на имя _______________________/ выплачивать через организацию федеральной

почтовой связи (нужное подчеркнуть).

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Я даю свое согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование и передачу) персональных данных в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных". Ознакомлен(а) с тем, что могу отказаться от обработки моих персональных данных, подав соответствующее заявление в сектор социальных выплат, приема и обработки информации смоленского областного государственного казенного учреждения "Центр социальных выплат, приема и обработки информации".

"___" ____________ 20___ г.           ___________________________________

                                      (подпись заявителя (представителя

                                                   заявителя)

Заявление и документы гр. _______________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество заявителя

                                      (представителя заявителя)

приняты _________ и зарегистрированы N __________________________________

         (дата)                         (подпись специалиста, принявшего

                                                    документы)

__ __ __ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____

                                  (линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество заявителя

                                       (представителя заявителя)

приняты ___________ и зарегистрированы N ____ ___________________________

           (дата)                                (подпись, фамилия, имя,

                                                  отчество специалиста,

                                                   принявшего документы)